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保监会放闸医疗机构投资 专业健康险先行一步

http://www.dayoo.com http://www.dayoo.com 2009-05-12 13:51 来源: 南方网 发表评论 (0)

    保险业正在积极酝酿以实际行动迎接新医改方案公布后的新商机。

    为促进保险业更好地贯彻落实新医改《意见》和《实施方案》,积极参与多层次医疗保障体系建设,日前,中国保监会起草了《关于保险业深入贯彻医改意见、积极参与多层次医疗保障体系建设的意见(征求意见稿)》(下称“征求意见稿”),并已向保监会内部各部门、各地方保监局、多家保险公司征求意见,意见反馈的截止时间为5月11日。

    征求意见稿通过6大项、17小项意见,为商业健康险在新时期的发展指引方向,其中包括如何参与基本医疗保障经办管理服务,以及探索投资医疗机构,尤其提出支持专业健康险公司先行先试。

    从征求意见稿的一些细节之处不难看出,商业健康险仍将沿着专业化发展之路继续前行。

    “虽然征求意见稿对健康险市场现存的问题提出了全面的解决之道,但很多内容尚需相关的配套实施细则加以强化,同时,需要采取相对强硬的手段以保证其执行力。”一位健康险业内人士感叹。

    投资医疗机构

    “新医改”或将成为商业健康险走出困境的“最后一根救命稻草”。一位健康险领域的资深人士如是说。

    日前公布的新医改方案中,明确提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。

    而商业健康险首当其冲的职能,就是进一步丰富健康保险产品体系,加大产品创新力度,在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。并大力发展各类医疗保险和疾病保险,加大失能收入损失保险产品研发力度,设计适应人口老龄化需要的护理保险产品等。

    征求意见稿针对目前尚显粗略的“健康管理”勾画出了相对清晰的操作图谱。

    如鼓励探索健康保险与健康管理结合的综合服务模式,建立客户健康档案,实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理;积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务,预防疾病发生发展;同时,积极探索与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式。

    前述健康险人士称,新医改对医疗信息化建设提出了较高的要求,这将为保险公司科学合理的经营健康险提供巨大帮助,保险公司将有机会通过与医疗机构联网来获取较为准确的临床数据,以此大幅度降低健康险的经营成本和有效控制理赔风险等。

    因此,征求意见稿也对经营健康险的保险公司提出了信息系统建设的要求,如“建立功能完整,相对独立的信息系统,逐步实现与医疗机构信息系统的对接。大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能,提高业务分析能力,实现对健康保险业务信息深度利用。”

    而这是健康险专业化经营的一个表现,因为如果单纯依附传统寿险或者财险公司原有的信息系统是不能实现上述要求的。前述人士续称。

    同时,他认为最令健康险业人士欣慰的是,征求意见稿的很多细节都表现出监管机构对专业化经营健康险的认可和监管导向。

    “创新经营管理,完善健康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度,加大投入,推进健康保险专业化发展。”被写入征求意见稿的第12条。

    医务管理是经营健康险的核心工作之一,但显然在与医疗机构合作过程中,我国商业保险公司始终没有太多的话语权,因此能够投资医疗机构,与其形成股权上的合作关系始终是保险公司的希冀之一。

    新医改方案发布后,商业保险机构投资医疗机构的呼声一浪高过一浪。

    征求意见稿首次明确,商业保险公司可以因地制宜、量力而行,探索参与公立医院改制,投资医疗机构,促进保险业与医疗服务产业优势互补。并特别提出,支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索,这是目前对专业健康险公司为数不多的直接扶持政策。

    但业内也有不同的声音。一位寿险公司健康险医务管理人士认为,目前情况下,依靠投资医疗机构难以很大程度上解决如医疗费用过高、医疗资源滥用等问题,而侧重加强医疗机构管理,才是解决健康险盈利性困扰的直接途径。

    参与社保经办

    征求意见稿的另一大亮点是,高调支持商业机构参与各类社会医疗保障管理服务。

    新医改提出“积极发展商业健康保险”,“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”,为商业健康保险拓宽了业务领域。

    为此,征求意见稿称,保险业要大力发展基本医疗保障补充保险。如根据城镇职工、城镇居民医疗保障和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化,开发与之相衔接的补充医疗保险产品,如开办新农合大病补充保险等,与基本医疗保障形成良性互补。产品之外,还要积极为政府部门举办的各类补充医疗保险提供经办管理服务。

    事实上,为社会医疗保险及新农合经办机构提供经办管理服务,一直是保险业觊觎的一块“蛋糕”,操作空间巨大。虽然该业务本身的盈利性并不明朗,甚至需要“贴费用”,但衍生的保险服务,是商业机构可期的盈利空间。一位参与新农合的商业保险公司人士称。

    以参与新农合较早的中国人寿(行情 股吧)为例,其年报披露,截至2008年底,中国人寿已在全国16个省市的90个县(市、区)开展了新农合业务,开办数量占保险业经办新农合数量的80%以上,累计为1165 万人次提供医疗费用补偿支付服务,支付金额30.91亿元。

    与此同时,中国人寿还开发 计划生育保险、村干部养老保险、失地农民养老保险、进城务工农民家庭保障等保险业务。

    而人保健康险公司总裁李玉泉在接受本报采访时也曾透露,截至2008年底,人保健康的社保补充业务已覆盖到14个省的53个地市,承保人群约2500万人。2006年到2008年,其社保补充业务的保费收入增长了3.43倍,仅今年1月-2月,新开拓的社保补充大额业务项目就有6个,实现保费收入3.14亿元。

    征求意见稿称,具备条件的保险公司要主动向政府宣传介绍商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用、以及经办基本医疗保障管理服务的机制、服务和成本效率优势等,争取政府支持。

    而在经办管理模式上,征求意见稿表示,要以委托管理模式为主,主要提供方案测算、结报审核、结算支付、风险管控、健康管理等服务,不承担保障基金盈亏风险。保险公司应和政府签订委托管理合同,明确权利义务,根据服务内容,合理确定管理费用。

    而“在条件具备、风险可控的前提下,保险公司也可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的,保险公司应当按照合同约定,承担保障责任。”

    所谓符合条件,征求意见稿亦做出明确,保险公司首先要符合经营健康险的条件,其次要在拟参与的地区设有分支机构;配备专职管理人员;具有功能齐备、安全高效的信息系统,能够与定点医疗机构信息系统对接;实行单独核算等管理制度,确保基金安全运作等。

    最后,征求意见稿还表示,支持之外还将加强对医疗保障经办管理服务的指导和管理。例如,要求参与经办管理服务的保险公司自觉接受医疗保障行政管理部门和保监会的共同指导,建立健全医疗保障经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。

    同时,监管机构将加强对经办过程的监管,确保受托管理基金安全,同时,鼓励公平竞争,防范不计成本和后果的短期行为。

(编辑: 陈萍)

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