纳入医保后，居民可得实惠 本报记者 蔡惠中 摄
■统筹基金可报销门诊医药费
■医保目录内的医药费支付比例超过50％
■医保部门与药厂谈判，病人可少付药费
本报记者 马汉青 通讯员 张祥 梁嘉敏
今日看点
广东普通门诊将纳入医保统筹报销， 且争取明年在全省开展。这一普惠性的政策，其意义之重大在于：原来的“保大病保住院”正在向“门诊住院兼顾”转变，原有的“职工医保”正在向“全民医保”迈进。
看病贵，住房贵，上学贵，是国民诟病良多的社会发展之疾，但近年来经过政府的有效调控，这些“老大难”的问题正在逐步改善。改革开放的成果该由谁为享受主体？广东这项医保制度革命性的进展，可以被视作一种标准答案。
对于广东2500多万职工医保参保和众多居民医保参保人来说，普通门诊由统筹基金报销的实惠，在今年的全面试点中已有744万参保人得以享受，而且明年在全省范围一展开，所有参保人均可享受。
这一普惠性的利好，将进一步解决“看病贵”的难题。在接受羊城晚报专访时，省劳动保障厅医保处处长夏青权威解读了群众关注的政策热点。
条件
统筹基金额节余偏多
医疗保险，是市场经济中劳动者的“护身符”。过去尤其是计划经济年代，劳动者的医疗保障依附于所在单位，如果就业于民营企业或从事个体经营，那就真是“病不起”了。为此，独立于企事业单位之外的社会基本医疗保险，成为极为重要的社会基础工程。
经过近10年的发展，广东城镇职工医疗保险制度已在全省范围内全面建立，从今年开始，将职工医保之外的群体纳入保障的居民医保也全面试点，标志着广东正逐步迈入“全民医保”的时代。
然而，大病有了保障，群众的门诊负担仍然较重。省劳动保障厅医保处处长夏青说，虽然职工医保有“个人账户”，职工看普通门诊可划医保卡，但如果真患疾病，很可能不够用；如果不病，资金使用率又会偏低，这就导致了参保人门诊医疗费用负担“畸轻畸重”的局面。而新开展的居民医保，一般也只管住院大病，据测算，参保人住院率在5％－6％左右，另外的九成多参保人无法受益，致使受益面过窄，参保积极性不高。显然，建立普通门诊医疗费用统筹制度已刻不容缓。
夏青说，新出台的《意见》还有一个重要意义：通过有效减轻参保人的门诊医疗费用负担，解决医保病人住院率过高的问题，有利于防止小病演变成大病或将小病当作大病治。
“从这几年医保基金的节余来看，开展普通门诊统筹也具备了条件。”夏青说，目前职工医保的统筹基金结余率比较高，其中广州、深圳、东莞等地最为明显，如广州市当期的结余率超过50％。其实医保并非节余越多越好，现在可以考虑一方面提高现有待遇水平，另一方面用来解决普通门诊缺欠制度安排的问题。
实惠
跟药厂谈判还能打折
刚刚出台的《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》，对于职工和普通居民有哪些实惠？夏青也详加解说。
首先，要求达到一定的门诊保障水平。《意见》指出，各地要合理确定统筹基金支付比例，并根据实际按月或按年设定最高支付限额。原则上，对医保目录内的医药费，支付比例要超过50％，否则就达不到保障的目的。
其次，各地在结余不足的情况下，可由参保人适量缴费。城镇职工基本医疗保险单位缴费可以安排一定比例用于普通门诊统筹；统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金当期结余率超过15％以上的部分可以用于普通门诊统筹；当期结余率不足的，可以在保证历年累计结余达到上年度统筹基金全年支出总额的情况下，将超出部分的资金逐年按比例用于普通门诊统筹。
再次，职工医保个人账户的余额可以代职工本人所供养的直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费。今后，“个人账户”还有望成为“家庭账户”，使受益面更广。
此外，为解决目前医药费偏高的问题，《意见》实际赋予医保管理部门一种代表参保人“团购”的权限。即可由医疗保险经办机构与定点医疗机构在不超过物价部门规定收费标准的情况下，协商确定付费方式及标准。夏青说，如对于两种已纳入医保目录的药品，医保部门已通过与药厂谈判，对医保病人分别打了5折和9折。
引导
由基层转诊费用多报
这份由劳动保障、卫生等部门联合出台的指导意见，还体现了对社区卫生服务和基层医疗资源的重点倾斜。
夏青表示，原则上只有在社区卫生服务机构或基层医疗机构就诊，才能享受报销，同时每个参保人只能选择一家定点机构。这一方面是因为门诊报销的道德风险比住院高，管理难度也大，如果放开随便报销，将危及基金安全；另一方面是因为目前门诊过于集中大医院，而小医院、社区医院往往又没有多少人来就诊，通过政策引导，有利于解决目前医疗卫生资源配置不合理的问题。
《意见》还明确提出，各级劳动保障部门和卫生部门要积极探索定点医疗机构双向转诊制度。通过社区卫生服务机构或基层医疗机构向上级医院转诊住院的，基本医疗保险统筹基金的支付比例可以适当提高。通过这种政策导向，可将参保人合理分流到社区医疗机构就诊，形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分级医疗和双向转诊格局。
