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确诊手术、患病时间以哪为准

2018-10-11 21:23 来源:大洋网

大洋网讯 邹先生患重病做手术,但因为确诊和手术的日期跨越了两份保险合同的有效期,所以两家保险公司都拒绝赔偿。患病时间应该以确诊时间还是手术时间为准?禅城区法院对此案作出了判决,认定患病时间应以确诊时间为准,前一家保险公司应进行理赔。近日,佛山中院维持原判。

确诊和手术时间

跨越两份保险有效期

邹先生的公司先后为其在两家保险公司买了两份保险。第一份保险是该公司为邹先生在乙保险公司投保的团体重大疾病保险,保险金额为80000元,生效期为2016年4月1日零时起至2017年3月31日24时止。第二份团体保险则于2017年3月29日在甲保险公司投保,生效期为2017年4月1日零时起12个月,同样是团体重大疾病保险,保险金额为80000元。

在公司为其投保第二份保险的当日,即2017年3月29日,邹先生突感身体不适,于是来到肇庆市人民医院就诊,经诊断为主动脉夹层动脉瘤及高血压3级。医生建议其到上级医院进一步诊治。2017年4月20日,邹先生在广东省人民医院进行了主动脉手术,术后恢复良好,并于2017年5月5日出院。

确诊与手术日期横跨了两份保险合同的有效期,而且确诊时间正好是第二份保险的投保日,这样巧的事情,为邹先生日后的理赔带来了麻烦。当邹先生向两家保险公司申请理赔时,均遭拒绝。为此,邹先生向禅城法院分别起诉两家保险公司,均要求保险公司支付保险金额8万元及利息。

两保险公司均称

在非保险期内

乙保险公司认为,其与邹先生所在公司的保险合同已于2017年4月1日终止。他们解释,合同明确约定的“重大疾病”是指手术,并非疾病或疾病状态。邹先生于2017年3月29日入院诊断为主动脉夹层动脉瘤,但主动脉夹层动脉瘤并不符合约定,不属理赔范围,邹先生于2017年4月20日实施主动脉手术,但2017年4月20日并非保险期间内。因此,无论在保险期间内或保险期间外,邹先生主张的事由均不属于保险事故,乙保险公司不应承担保险责任。

甲保险公司同样声称,邹先生诉称的重大疾病的发生时间不在其保险生效期内,是保险合同生效前就已经发生的。他们认为,“重大疾病”的时间应是指诊断时间。

另外,保险合同的履行建立在事件发生的不确定性基础上,但邹先生在投保人向被告预交保费当天已经发生重大疾病,这已经是客观事实,而并非未来可能发生的风险,不是可保风险。投保人预交保险费时,被保险人之一的邹先生已经在医院就诊,投保人也未向甲公司申报其为已经患重大疾病的人员,导致甲公司无法了解该被保险人的真实状况。因此,甲公司不需承担赔偿责任。

判决:患病时间应是指确诊时间

禅城法院认为,根据邹先生的就诊及手术情况可知,邹先生被确诊患重大疾病是在2017年3月29日而并不是2017年4月20日,只是局限于初诊的医院医疗条件才未对邹先生施行手术且转至上级医院治疗,手术治疗只是医院对邹先生的病况进行治疗的一种手段,同时亦表明邹先生的疾病的确需要进行手术治疗,而手术进行的时间并非是确诊其本人罹患重大疾病的时间,另外,何时施行手术也不是邹先生可以自行选择,因此,邹先生发生重大疾病是在乙保险公司保险合同的保险期间内。

对于甲保险公司的抗辩,法院认为,邹先生于2017年3月29日被诊断为主动脉夹层动脉瘤,高血压3级,而案涉保险单签单时间为2017年3月31日、生效日期为2017年4月1日零时起,因此,邹先生发生的重大疾病是在案涉保险合同成立前,甲保险公司无需承担赔偿责任。

最终,在邹先生诉乙保险公司一案中,法院判决乙保险公司赔偿邹先生保险金80000元及利息。而邹先生诉甲保险公司一案中,法院驳回了邹先生的诉讼请求,邹先生不服,向中院提起上诉,近日中院二审维持原判。

律师:看清保险合同条款 避免有效期争端

律师戴国梁表示,对于保险合同的有效期,保险人和被保险人可以在公平协商下进行确定。为了防止日后引发争议,保险合同一定要将起始和终止的具体时间约定清楚,具体到某一天的某一个时间点。同时,一些重疾险也会约定有60天的观察期或考验期,如在签订保险合同60天被确诊出现重疾情况,保险公司将不予理赔,投保人这个时候就一定要看清楚合同的条款。

他说,在生效起始点的约定上,我国保险合同推行的是零时起保制,但是保险合同是在签订后的次日零时生效,还是在保险费交纳后的次日零时生效,这也需要看合同约定,投保人必须对此了解清楚,避免在合同签订后至保险费交纳前发生的意外或疾病的理赔问题产生争议。

最后,戴国梁还提醒,我国保险法还规定了一些情况,即使在保险合同生效的情况内,保险公司也可以不予理赔。比如说,被保险人故意犯罪或殴斗、吸毒等所致意外伤害,又比如说被保险人事发时存在酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶等行为。

广报全媒体记者刘艺明 通讯员罗倩琳、李允玲

[ 编辑: 彭忠粤 ]
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