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门慢门特政策整合下月起实施 部分病种医保报销待遇提高

2019-06-19 09:53 来源:大洋网

大洋网讯 医保门特门慢政策整合调整正式落地。昨日记者从广州市医保局获悉,《关于印发广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》(下称《通知》)正式印发,将于7月1日实施。现有门慢病种、门特项目统一整合为门特,并且分为一类及二类门特病种,同时新增纳入高脂血症等10个病种,提高部分病种医保报销待遇。此外,为配合新政实施,《广州市社会医疗保险门诊特定病种药品目录、诊疗项目目录(2019年版)》也进行了调整。

根据文件,纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的门诊特定病种分为一类门诊特定病种、二类门诊特定病种。记者看到,新门特病种范围跟现有相比新增了10个病种,其中一类病种共27种,包含了大部分现有的门慢病种;二类病种共31种,包含了现有门特项目,及现有门慢病种中的分裂情感性障碍、精神分裂症等。病种范围还有所扩大,肝豆状核变性病(铜代谢障碍)、银屑病等也新纳入到一类门特病种中。心房颤动抗凝治疗、恶性肿瘤镇痛治疗(非化学治疗、生物靶向药物治疗、放射治疗期间)、活动性肺结核等3个病种新纳入二类病种范围。

病种审核确认有效期延长

除急诊留院观察外,符合《广州市社会医疗保险门诊特定病种准入标准》的参保人员(以下简称参保病人),须经指定定点医疗机构确诊并审核确认。

值得注意的是,病种的审核有效期也比现行政策提高了。《通知》明确,一类病种及二类病种中的癫痫所致精神障碍、双相情感障碍等6个病种,审核确认有效期均为长期;其余二类病种中,除了慢性丙型肝炎有效期由现行的累计18个月改为6个月,活动性肺结核(新增病种)有效期为一年,血友病、家庭病床、急诊留院观察维持现行规定外,其余病种有效期均由一年延长到两年。

经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为选定医院。选定医院一经确定,原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更的,可到医疗保险经办机构办理。

一类病种及部分二类病种不受选点限制

现行政策下,除了急诊留观不受选点限制外,其他门慢门特病种都需选点,而新政则扩大了无需选点的病种范围。《通知》明确,参保病人进行一类门特病种以及二类门特病种的分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、急诊留院观察治疗不受选点限制。也就是说,只要经过指定定点医院确诊并审核确认后,参保病人可以在任一定点医院享受待遇。

患有多种一类门诊特定病种的参保病人,最多选择其中3个病种享受待遇。病种一经选定,在一个年度内原则上不予变更。参保病人进行二类门诊特定病种治疗不受病种选定限制。

多个病种乙类药品或诊疗项目不用先自付

广州市医保局还印发了《广州市社会医疗保险门诊特定病种药品目录、诊疗项目目录(2019年版)》,配合新的门特政策实施。

《通知》还明确,门诊特定病种中,除恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤化学治疗(含生物靶向药物治疗)、恶性肿瘤辅助治疗(放射治疗、化学治疗、生物靶向药物治疗期间)、急诊留院观察、家庭病床外,其他门诊特定病种的药品目录、诊疗项目目录中属于乙类药品(不含国家谈判药品)和诊疗项目,参保病人按比例先自付的费用标准调整为零。重组人凝血因子IX纳入血友病门诊特定病种药品目录,按不高于每人每年250000元(含)的标准纳入市医保统筹基金支付范围。

门特基本医疗费用,属于个人支付的部分,由参保病人与定点医疗机构直接结算;属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构先予记账,每月汇总后向医保中心申报结算。已办理异地就医确认手续的参保病人,按规定办理相关手续后,由市医保中心按规定予以报销。

文/广报全媒体记者何颖思

[ 编辑: 钟尚玲 ]
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