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厦门直升机坠海致4死事故报告:飞行员遇平流雾产生生理错觉

2021-05-08 23:52 来源:澎湃新闻

福建厦门观音山附近海域今年3月19日发生一起旅游观光直升机坠海事故,造成4人遇难。事发近两个月后,澎湃新闻从权威渠道获得了民航华东地区管理局航空安全委员会关于此事的调查报告。

报告显示,调查组认为,造成本次事故最大可能原因是:直升机在目视飞行过程中,意外进入海上平流雾的仪表气象条件,飞行员在失去目视飞行参考依据的情况下,产生生理错觉,从而导致空间定向障碍,失去对直升机状态的控制;加之脱离平流雾底部后距离海平面高度不足,来不及进行修正改出,直升机进而失控坠海。

此外,调查还发现,涉事直升机所属的北京泛亚通用航空有限公司(以下简称:泛亚通航)在安全责任落实、手册制度制定、安全人员配备、安全检查落实和应急管理等方面存在问题。根据调查中有关情况,调查组向该公司提出4条安全建议。另外,调查报告也向民航局提出了关于通航运行航空器数据记录设备、加强运行监管等2个安全建议。

事发前地面人员曾提醒注意起雾 未得到回应

3月19日,民航华东地区管理局官网发布通报称,当日16时40分左右,北京泛亚通用航空有限公司贝尔206B飞机(机号7720),执行空中游览飞行任务时,坠落在厦门观音山附近海域。后经搜救,确认4人遇难,其中包括2名飞行员、2名乘客。

近日,澎湃新闻获得的《2021年3月19日北京泛亚通航Bell206B-7720号直升机厦门坠海事件的调查报告》披露了直升机坠海经过。报告显示,3月19日,北京泛亚通用航空有限公司Bell206B-7720号直升机在厦门执行空中游览任务。

该机失事前曾执行2各架次的空中游览作业,第一次13:22起飞,执飞航线3(厦门—鼓浪屿),13:55落地;第二次15:07起飞,执飞航线2(厦门—曾厝垵),15:19落地。两次均飞行正常。

16:35:11,该直升机从厦金湾直升机场离地,进行第三次执飞,计划飞往曾厝垵区域。16:36,直升机从北向南飞行,进入观音山海域坠毁地点上空,之后逐渐进入平流雾区域。16:37:19,直升机从平流雾底部钻出,机头向下朝向海平面飞行。16:37:22,直升机以近似垂直的角度撞击水面,落入海中。

报告显示,16:42:15,地面人员联系塔台控制员,让其提醒机长“这边起雾了,注意一下”。后续塔台持续呼叫机组,未有回应。16:57,民航厦门监管局收到直升机失事信息,坠毁地点在厦门市思明区观音山附近海域。事故共造成机上4名人员(2名机组人员、2名游客)全部遇难,直升机损毁。

事发直升机于2010年4月8日出厂,2010年11月11日在唐山某通用航空公司投入使用。2020年12月31日,北京泛亚通航引进该机,2021年1月18日起在厦金湾直升机场运行。截至事故发生前,该机总飞行时间330.5小时,发动机、旋翼、尾桨均为原装机件。

根据目击者描述,事发前听到该机发动机声音正常,直到听到该机落水的声音,没有听到其他异常声响。事发地附近监控显示,落水前该机旋翼处于正常状态。报告显示,在该事件中,没有出现与导航及目视辅助设施设备有关问题,也未出现与它们的可用性有关问题。

报告提到,据坠机地点厦门观音山商业街监控显示3月19日16:37视频显示,事发坠机地点存在低云天气,海面受平流雾影响。第二架次乘客提供的视频显示,飞行航线附近已经出现平流雾现象且雾的底部距离飞行高度较近。

根据机组人员同事及前两架次乘客叙述,推测事发时2名机组不存在受到酒精或药物影响的情况。对两名乘客进行背景核查,未发现异常情况。

报告还称,该机未安装舱音记录器和飞行记录器。该机亦未配备救生衣或漂浮装置,截至事发前北京泛亚通航没有对执行空中游览任务的直升机驾驶员进行应急撤离训练。

事故原因分析:遇平流雾 飞行员产生生理错觉

上述报告提到,监控视频及气象资料显示,失事直升机起飞时机场区域能见度正常,没有特殊天气影响。3月19日,台湾海峡存在大范围雾区,午后,由于海陆效应,风向从偏西转向东南风,将洋面的雾和低云往大陆方向推动,16:00后,厦门岛东部沿海能见度呈快速下降趋势。

综合观音山坠机区域附近监控录像分析,事发时,观音山海域上空存在平流雾,且平流雾底部距海面较近。

调查组称,因直升机在此次事件中损毁严重,且未安装飞行数据记录器和舱音记录器,无法从飞行数据及飞行机组对话方面进行分析。根据第二架次乘客及监控和记录,调查组判断,发生事故的空中游览航班任务由张某甲在左座进行操纵飞行的可能性较大。

据泛亚通航厦门分公司销售经理(兼气象人员)胡某的笔录,平时的气象资料通过厦门气象局自动观测设备终端上获取,也有从自己的手机上“福建省气象局知天气APP”上湖里直升机场站点查询。而事发机组存在“自行获取天气放行”的情况。

胡某称,2020年8月前,由其手写天气实况报告单,由机长签字,一式两份各保存一份。8月份后,机长说不用再提供气象资料,由机长决策是否飞行,此后气象人员没有提供气象资料给机组。

调查组称,当日两名飞行员执行目视飞行规则(VFR)的空中游览任务。飞行员在航线附近出现云雾影响时没有意识到天气状况的恶化,在间歇性进入雾中飞行后也没有及时决断采取规避措施,最终进入平流雾导致的仪表气象条件。且两名飞行员均不具备仪表飞行能力,推测在左座操纵直升机的飞行员张某甲飞行经验较少,在失去飞行的目视参考依据的情况下,尝试进行机动脱离时产生了生理错觉,不能解决自身感官与直升机仪表之间明显存在的不一致,出现空间定向障碍,诱发航空器进行复杂状态。在脱离平流雾底部后距离海平面高度不足,飞行员没有机会进行修正改出,导致撞击海面坠毁。

调查组认为,在适航空器航分析方面,根据事发现场附近监控视频记录,该直升机有明显朝向海平面飞行的情况,直升机旋翼持续转动,而且现场目击者反映坠机发生前没有听到异响,可以排除直升机机械故障因素。

调查组认为,根据人员伤亡和航空器受损情况,该事件构成一起通用航空较大事故。此外,调查中还发现,北京泛亚通航存在安全责任落实、手册制度制定、安全人员配备、安全检查落实、应急管理和设施设备配置等方面存在问题。北京泛亚通航总经理在接受调查组笔录时承认,该公司没有建立隐患清单和危险源清单,安全培训大纲、年度安全培训计划、安全信息管理、安全检查等未留台账,在安全管理方面的资源投入不够。

调查组就此对北京泛亚通航提出四条安全建议,要求泛亚通航深刻汲取事故教训,强化规章底线思维和安全红线意识。要求针对常见危险天气要制定处置预案并开展训练,提升飞行员特情处置能力。针对运行中可能出现的非正常情况,定期组织应急演练。建立完善各类安全管理制度,明确岗位安全责任,加大安全管理资源投入,建立安全隐患清单。

同时,调查组建议民航局有关职能部门着手研究在部分特定通航运行。

(如载客类)的航空器上安装数据记录设备的相关标准和要求,便于日常开展有效的飞行监控,也有利于事件调查中全面准确地掌握事故相关资料。此外,应进一步要求各监管部门加强通航异地作业运行风险管控,对载人载客类运行的通航公司做到监管全覆盖。

[ 编辑: 李鑫 ]
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2021-06-25 13:13

“方言梗”走红的启示

近年来,重庆话、河南话、贵州话、山东话、广西话等方言的段子大量地涌入了影视作品、短视频平台、网络综艺,各种“方言梗”走红网络。特别是对年轻人来说,方言的形象正从“土”向“潮、好玩”转变。
2021-06-25 13:13

评价可有,恶意差评不可纵

差评对于外卖小哥来说,是两个格外扎心的字眼,或许因为一个差评,一天的工作就白干了。近日,宁夏银川一名外卖小哥报警,称自己因为不帮点单者扔垃圾遭到了差评。该差评导致他被扣了50元,且接单量减少。
2021-06-25 13:13

薪水可保密 制度要公开

如今,“密薪制”已是不少企业、单位的一项重要管理制度,不相互打听工资更是职场里心照不宣的“潜规则”。最近,一位自称在互联网企业工作的网友发帖“诉苦”:就因自己前一天在办公室问同事工资,后一天就收到人力资源部门通知辞退,他觉得很是委屈。
2021-06-25 13:12

旅游“走新”需加强平台监管

作为新事物,通过社交平台报名旅游可能被部分不法经营者“玩坏”。
2021-06-25 13:12

活用革命文物,为城市发展铸魂

日前,广东省文化和旅游厅正式公布广东省革命文物名录。其中,广州的不可移动文物数量位列全省第一。
2021-06-25 08:42

涵养大德公德品德,赓续精神谱系

人无精神不立,国无精神不强。习近平总书记在党史学习教育动员大会上提出:“全党同志要做到学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行。”
2021-06-25 08:42

规范发展是校外培训行业的必答题

一段时间以来,校外培训机构的种种问题,引发社会广泛关注。
2021-06-25 07:53
16:52 6月粤A牌竞价结果出炉 个人最低成交价下降3700元
6月粤A牌竞价结果出炉 个人最低成交价下降3700元
6月25日,2021年6月粤A车牌竞价结果公布。 [详细]
16:52 广州越秀区:所有社会餐饮服务单位恢复堂食服务
广州越秀区:所有社会餐饮服务单位恢复堂食服务
6月25日,“广州越秀发布”微信公众号发布《广州市越秀区新型冠状病毒肺炎疫情防控指挥部关于恢复餐饮服务单位经营活动的通告(第6号)》。 [详细]
15:48 芳村解封后有序进行核酸检测、疫苗接种、复工复产
芳村解封后有序进行核酸检测、疫苗接种、复工复产
荔湾区委常委、常务副区长林隽表示,在芳村片区解封之后,商场超市、肉菜市场等将有序营业,同时,荔湾区疫苗供给充足,请市民提前预约按时到达接种点。 [详细]
12:52 6月30日前,广州再完成新一轮的全员核酸筛查!
6月30日前,广州再完成新一轮的全员核酸筛查!
今日(6月25日)上午, 广州市人民政府新闻办公室举办广州市疫情防控新闻发布会。 [详细]
15:47 核酸采样点,小学生采完样赖着不走是为啥?
核酸采样点,小学生采完样赖着不走是为啥?
6月24日下午,暨南大学附属第一医院继续派出队伍参加天河区核酸采样工作。在石牌街道陶育路小学采集点,该院护士卜敏和她就读小学三年级的儿子陈泓宇不期而遇。 [详细]
09:06 扩散周知!今日起,广州恢复实施“开四停四”
扩散周知!今日起,广州恢复实施“开四停四”
为做好广州道路交通运行保障,助力广州疫情逐步稳控后生产生活秩序快速恢复,6月25日起,广州恢复实施“开四停四”措施。市民朋友们可关注广州交警微信公众号“开四停四”小助手,提前做好个人出行规划。 [详细]
08:54 海珠区最新通告:全区所有社会餐饮单位恢复堂食
海珠区最新通告:全区所有社会餐饮单位恢复堂食
海珠全区所有社会餐饮单位(含提供堂食的食品销售单位)恢复堂食服务。 [详细]