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分摊两年互助金得病却被拒付,网络大病互助靠谱吗

2021-12-03 17:47 来源:北京晚报

“一人得病,众人均摊”,近年来,一种抱团抵御大病风险的互助共济模式吸引大家眼球,不少平台推出网络大病互助项目,网聚人群加入互助计划。然而,部分消费者发现,分摊了救助金后,当自己患病向平台申请互助金赔付时,却频频遭遇拒付。北京市朝阳区人民法院结合审理的典型案件提醒公众:网络互助产品并非保险,宣传时存在模糊与保险界限的情形,因产品缺乏完善的监管与防控体系,消费者要谨慎选择。

典型案例1

互助两年后查出乳腺癌遭拒付

2017年,31岁的小郑被互联网大病互助模式吸引。简单了解后,小郑觉得这种模式花钱不多,门槛也低,还能多份保障。于是,她加入了某平台大病互助计划。

该互助计划宣称,通过“一人患病,众人均摊”的模式可享受健康互助金最高30万元,互助范围包括恶性肿瘤等百余种重疾。

加入互助计划后,小郑按规定分摊了互助金。一个月只需花几块钱,自己患大病时却有高达30万元的互助金保障,小郑一度觉得这种模式比买保险要划算得多。

2019年11月,小郑不幸查出患有乳腺癌。然而,当她向平台申请互助金时却遭遇了拒付。平台以小郑加入互助计划时曾患有胆囊息肉,不符合互助条件,拒绝支付互助金。

此时,小郑才仔细阅读了加入该平台互助计划的免责条款。她发现,其所患胆囊息肉的相关条款位于健康条款中的“消化道疾病”项下,需要点击鼠标才能进一步查看。而在小郑加入该计划时,平台并没有对此做出充分的提示。

小郑认为,平台设计的流程故意隐瞒了格式条款中的免责条款,且没有提示她注意,应属无效。她诉至法院,要求平台支付互助金30万元。

典型案例2

曾因肥胖胃切除成拒付理由

2018年12月,刘女士通过微信公众号加入了一款大病互助的抗癌计划。按照协议约定,加入者如果在互助期内患癌,可以享受10万元的互助金。2019年10月,刘女士被确诊患有宫颈癌,她在向互助平台申请互助金时,同样遭到了拒付。

平台将刘女士提交的材料交与专家评估,做出了不予给付互助金的决定。平台认为,刘女士曾因肥胖症做过部分胃切除手术,不符合健康要求的相应条款。但刘女士认为,她在加入互助计划时未曾患癌,平台默认勾选“我已阅读并同意会员协议”,没有强制阅读协议内容,如今她患癌符合赔付条件,平台理应赔付。经朝阳法院多次主持调解,最终,双方达成和解方案。

在另一起涉及北京某网络科技公司推出的“中青年大病互助行动”的案例中,张某在2017年加入计划时充值了160元用于分摊互助金,半年后她被查出患有乳腺癌,在申请互助金理赔时也遭到拒付。

双方对《公约》中“180天后初次发生并被医院的专科医生确诊”的条款理解不同。张某认为这句话的意思是,是否生病要以医生确诊的时间为准;但平台则认为,“180天后”仅限定“初次发生”,意指只要病情产生于180天的观察期内便不再符合支付条件。法院判决时援引相关规定指出,对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。最终判决张某符合互助条件,平台支付张某互助金30万元,并负担该案全部诉讼费。

市场乱象

超龄自动退出 免责事项隐患多

目前市场上存在大量的网络大病互助产品,这些产品看似低门槛,但仔细研究相关条款会发现,这些产品在年龄要求、免责事项等方面存在诸多限制以及隐藏条件,如果消费者没有仔细阅读就贸然加入,就会给将来理赔埋下隐患。

记者梳理了10款分属不同平台的产品发现,分摊互助金的模式大约分为两种:一种是绑卡直接划扣;另一种是需要预先充值,金额10元到30元不等,后续还要保证账户中的钱始终大于1,且可用于支付单次分摊的费用,否则将视为退出计划。从费用分摊情况看,不同产品单次分摊少则几毛多则几块,某款中青年大病互助产品预估年度费用合计150元,而某款市场上比较火爆的大病互助计划所公布的2020年全年分摊金额为91元。部分产品还显示平台会收取管理费,费用为互助金额的6%或8%。

不同产品,对于参与计划享受互助保障的人在年龄上也有限制,通常随着年龄的增长保障额度也会降低。比如某款互助计划可以保障100种疾病,其中轻度重疾39岁以下的可以获得25万元保障,40岁至59岁的保障仅有5万元;而重疾和癌症分配在上述两个年龄段的保障金额则体现为50万元和10万元的差别。此外,很多产品规定,只要年满60岁或70岁就会自动退出计划。

从免责事项看,所有产品都会列有“健康告知”,其中涉及的各种病症需要消费者对照自身情况仔细查看,否则很可能在申请理赔时成为隐患,遭遇拒赔的同时已经分摊的费用也不会被退还。

为防止带病加入,这些大病互助产品还会设有等待期或者观察期,有的规定为加入计划后的90天,有的规定为180天。等待期或者观察期内如果被发现患有相关疾病将不能获得保障。

记者发现,有些合同条款需要消费者滚动、下拉屏幕或者点击进入才能够看全。一些重要条款尽管平台也会在字体和颜色上进行区分以示提醒,但主要还是依赖消费者仔细阅读、自行评估。

关键问题

大病互助像保险却非保险

朝阳法院对近3年受理的30余起消费者诉大病互助平台的案例调研发现,此类案件均因消费者在申请互助金时,被平台以不符合互助金支付条件为由拒绝支付而提起诉讼。相关案件暴露出消费者与平台之间就网络互助产品的性质、平台是否进行了充分提示告知以及相关条款的理解问题存在争议。

法院审理的案件暴露出以下问题:

■大病互助产品在设计、宣传时,存在模糊与保险产品的界限,使用保险术语的问题。相关合同条款中的加入条件、缴费方式、赔付条件等均比照人身保险合同条款的用语及合同样本,容易让消费者误以为其购买的就是商业保险,从而形成期待。法官孙国荣指出,所谓“互助”原本是一种民间活动,不像保险产品具有完善的监管与防控体系,比如季度偿付率的监管、再保险公司的风险分担、保险保障基金的兜底等,这些在大病互助中都是没有的,也就无法实现保险类似的“刚性兑付”。

■在刘女士与小郑的案件中,均涉及互助平台未向消费者充分告知格式条款内容的情形。“很多互助计划中涉及的《会员协议》《健康要求》等,原则上都属于格式条款。平台对加入条件、健康要求、免付互助金等加重消费者责任、排除消费者权利的条款,相关提示义务履行不够到位,有侵犯消费者产品选择权之嫌。”孙国荣说。

■朝阳法院在审理中还发现,由于大病互助计划的加入门槛较低,有些甚至打着“0元加入”的口号,再借助互联网的推广,吸引了庞大的消费者群体。但由于部分互助产品采取的是“事前预存+事后分摊”的模式,要求会员每月预存最低金额的会员费,这样一来就会形成沉淀资金。但由于缺乏相应的资金监管,这些钱也有被挪用、占用的风险。

对于案件中暴露出的问题,朝阳法院已于近日向银保监会发出司法建议。法院建议,出台部门规章,厘清网络互助产品的法律属性,明示网络互助与商业保险的不同,禁止网络互助产品在网页宣传、合同文本中使用易与保险术语混淆的词句;加强从业监管,提高网络互助经营主体的准入门槛;针对已出现且频发的资金池问题,合同内容变更不合规、格式条款提示不到位问题,建议制定相应经营规则等。

法官提示

选择互助产品注意4点

互联网大病互助的发展已引起相关部门的重视。银保监会曾发文,对以网络互助计划形式非法从事保险业务的行为进行整治。消费者在选购相关产品时应该注意哪些事项?法官助理邱堃给出建议:

■谨慎选择互助产品。购买网络互助产品前,需留意产品宣传信息是否存在“足额赔付”“提取准备金”等字样,这属于变相使用保险术语,是国家明令禁止的行为。消费者应加强甄别选择,谨防打着“互助”旗号从事非法保险业务的活动,避免自身权利受损。

■认真阅读合同条款。消费者阅读网络条款时需注意,带有下划线或彩色的字体是否可以进一步点击查看详细解释。消费者还应当充分了解互助产品的保障类型及加入条件,判断该产品保障类型是否与自己的需求一致,并重点阅读“责任免除”条款。

■增强证据留存意识。消费者签署合同时有必要通过录屏、公证等方式留存加入互助计划时的合同文本,避免就合同条款产生争议。

■选择正规机构的保险产品。消费者购买时应注意查看产品名称、是否经过审批或备案,经营主体是否具备相应资质等。

[ 编辑: 佘湘娥 ]
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