职工医保个人账户共济范围扩至近亲属，连续参加居民医保可获提高大病保障支付限额；2025年广东增加34个药品纳入医保；618个药品可在“双通道”零售药店医保支付购买；门特待遇认定信息全省互认……自2025年1月1日起，广东医疗保障有不少新变化、新举措正式实施，全力保障参保患者就医、用药需求，来看记者的梳理呈现。
三项参保待遇明确了
根据《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》，广东完善基本医疗保险待遇政策，自2025年1月1日起实施三大政策：明确职工医保个人账户家庭共济范围、鼓励连续参保和建立待遇等待期调整机制，有效期为5年。
明确职工医保个人账户家庭共济范围
职工医保个人账户可用于支付参保人员本人及其近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）符合规定的费用。
据省医保局解读，《中华人民共和国民法典》第一千零四十五条规定：“亲属包括配偶、血亲和姻亲。配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女为近亲属。配偶、父母、子女和其他共同生活的近亲属为家庭成员”。
鼓励连续参保
自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3800元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3800元。两项激励额度可累加。连续参保激励和零报销激励累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零；断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。
建立待遇等待期调整机制
自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。修复等待期的缴费标准按照当年参保地的个人缴费标准。
2025年版新药品目录新增了药品
根据《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年版）》（下称《2025年版目录》），从元旦开始，各地参保人看病购药有了新的基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用标准，可使用药品达6399个，比2024年增加34个药品。
新目录药品达6399个
《2025年版目录》共有药品6399个，其中西药1396个，中成药1336个（含民族药95个），协议期内国家谈判药品部分427个（含西药369个、中成药58个），中药饮片1655个，医疗机构制剂1585个。
药品分甲、乙类。甲类药品不设定个人先自付比例，乙类药品先由参保人自付一定比例后，再由基本医疗保险基金按规定支付。个人先自付比例由各统筹地区确定，并报省医保局备案。工伤保险和生育保险基金支付时不分甲、乙类。
调出药品有半年过渡期
本次调整中新增的药品按规定纳入基金支付范围，调出的药品同步调出基金支付范围。
为保障用药连续性，对《2024年国家药品目录》调整中续约失败被调出的国家谈判药品给予过渡期，2025年6月底前基本医疗保险、工伤保险基金可按原医保支付标准继续支付，仍按原医保支付标准享受“双通道”和单独支付政策。
新集采“国谈药”以广东中选价医保支付
《2025年版目录》中的国家谈判药品（“国谈药”）执行全国统一的医保支付标准，本次调整新纳入的国家组织集中带量采购中选药品以其在广东省的中选价格作为医保支付标准，各地根据基金承受能力确定报销比例。
广东省医保局强调，对于确定医保支付标准的竞价药品和国家集中带量采购中选药品，实际市场价格超出医保支付标准的，超出部分由参保人员承担，基本医疗保险、工伤保险基金不予支付；实际市场价格低于医保支付标准的，按照实际价格由基本医疗保险基金和参保人员分担，工伤保险基金按实际价格支付。因此，对于同一通用名药品有多家企业生产的，鼓励定点医疗机构和“双通道”药店优先配备价格不高于医保支付标准的药品，支持其临床使用，减轻患者负担。
指引非“双通道”方式外购“国谈药”？约谈！
省内医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构将于2025年2月底前召开药事会，根据《2025年版广东药品目录》及时调整本机构用药目录和外配目录，对国家谈判药品做到应配尽配。优先将按规定在定点零售药店不得销售的麻醉药品、精神药品、肽类激素等国家谈判药品，纳入本机构用药目录。广东省医保局强调，充分考虑患者用药延续性和待遇稳定性，对国家谈判药品协议期结束转为常规乙类的药品，定点（协议）医疗机构应继续将其纳入本机构药品用药目录和外配目录。
广东以《2025年版广东药品目录》为基础，借助国家医保信息平台、药品追溯码、医保药品云平台等渠道，收集、完善、维护本地医保药品配备、流通、使用信息，加强对本地医保药品配备使用情况的精细化管理。
广东省医保局指出，各地要加强监管，对于指引参保人通过非“双通道”方式外购国家谈判药品的医疗机构，要予以提醒、约谈，并纳入飞行检查重点对象。
618个药品可在“双通道”零售药店医保支付购买
据《广东省医疗保障局关于印发2025年“双通道”和单独支付药品范围的通知》，广东省更新了“双通道”和单独支付药品范围，将新增的协议期内国家医保谈判药品（下称“国谈药”）和“岭南名方”医疗机构制剂及时调入，并于2025年1月1日起实施。
参保患者凭定点医疗机构开具的外配处方，可到“双通道”零售药店购买“双通道”管理药品范围内的药品，医保基金按规定予以支付。参保患者在定点医疗机构普通门诊和住院期间使用单独支付范围内的药品，药品费用由医保基金与定点医疗机构单列结算，不纳入相关额度。
记者梳理发现，618个药品和制剂中，包含“国谈药”406个，竞价药品21个，转为医保药品目录内常规药品的原“国谈药”183个，医保药品目录内“岭南名方”医院制剂8个。
与2024年相比，被列入范围的药品和制剂数量增加了92个。其中，属于单独支付药品、不属于“双通道”管理要配范围的“岭南名方”医院制剂在2024年的复康宁胶囊、助孕丸、清金得生片之外，还增加了强肌健力胶囊、桔荔散结片、贞术调脂胶囊、十味骨康口服液、三芪口服液。
另外，对环孢素滴眼液（Ⅲ）、头孢托仑匹酯颗粒等2个被调出国家医保药品目录的药品，给予6个月的过渡期，2025年6月底前仍按原医保支付标准享受“双通道”和单独支付政策。
备案后省内跨市看病买药不用先垫付再报销
根据《广东省基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算经办规程》（下称《规程》），定点医药机构应当为参保人员提供省内跨市就医直接结算服务，各市应互认异地联网定点医药机构。换言之，广东省医保参保人员进行备案后，在省内跨市定点医药机构看病买药可以直接获得医保报销，不需要先垫付后报销。《规程》自2025年1月1日起实施，有效期5年。
门诊特定病种待遇认定信息全省互认
《规程》包括总则、备案管理、协议管理和监督核查、就医管理与服务、费用结算与年度清算、基金财务管理、附则等七章共40条，适用于参保人员省内跨市就医发生的普通门诊、门诊特定病种、住院、生育等医疗费用直接结算经办管理服务工作。
在备案管理一章中，《规程》明确，异地长期居住、临时外出就医或异地生育就医的参保人员办理省内跨市就医备案后可以享受跨市就医直接结算服务，并明确不同人员类别的备案有效期，原则上均不少于6个月。
参保人员先就医后备案的情况，在出院结算前补办跨市就医备案的，应当支持办理当次费用直接结算；出院自费结算后补办备案的，按参保市规定返回就诊机构办理补记账，未能办理补记账的可申请零星报销。
对于门诊特定病种，《规程》明确，省内跨市就医人员可在符合资质的就医市定点医疗机构办理全省统一的门诊特定病种待遇认定，全省规定范围内的门诊特定病种，参保人员待遇认定信息全省互认，省内更换参保市有效期内的门特病种无需重新办理认定。通过全省范围内的待遇信息互认，参保人员不需要重复去医院进行认定。
因急诊抢救就医人员应视同已备案
为进一步改善参保人员省内跨市就医体验，《规程》明确，定点医药机构应当为参保人员提供省内跨市就医直接结算服务，各市应互认异地联网定点医药机构。换言之，广东省医保参保人员进行备案后，在省内跨市定点医药机构看病买药可以直接获得医保报销，不需要先垫付后报销。
定点医药机构为跨市就医参保人员提供与本地参保人员同等的诊疗、购药、结算和门诊特定病种待遇认定备案等服务，实时上传就诊、购药、结算和门诊特定病种待遇认定备案信息等。尤其是，定点医疗机构不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。
对于因急诊抢救就医、未办理异地就医备案的参保人员，由定点医疗机构选择相应系统接口办理直接结算，无需垫付费用返回参保地零星报销。
在医保报销待遇方面，医疗保险的起付标准、支付比例和最高支付限额以及生育保险待遇等执行参保市政策。异地长期居住人员使用材料方式办理备案的，可以在备案市和参保市双向享受医保待遇。
广东省医保局表示，《规程》的发布，是以国家跨省异地就医规程为基准，将广东省内跨市就医经办管理服务与跨省异地就医保持一致，建立健全相关工作机制。通过明确范围、简化流程、集中数据等多种方式，减轻群众跑腿负担，提升参保人员的就医体验。
新增5种门诊慢特病实现医保跨省直接结算
根据《广东省医疗保障就医指南》（下称《指南》），慢性阻塞性肺疾病（即慢阻肺）、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎自2025年1月1日起可实现跨省直接结算。随着这次门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算范围的“再扩容”，全国跨省直接结算门诊慢特病病种数量将从5种增加到10种，在广东则细分为17个门特病种。
广东可跨省直接结算的17个门特病种包括：慢性阻塞性肺疾病（即慢阻肺）、高血压病、冠心病、慢性乙型肝炎、肾脏移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植后抗排异治疗、糖尿病、类风湿关节炎、恶性肿瘤（非放化疗）、心脏移植术后抗排异治疗、肝脏移植术后抗排异治疗、肺脏移植术后抗排异治疗、强直性脊柱炎、慢性肾功能不全（血透治疗）、慢性肾功能不全（腹透治疗）、恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）、恶性肿瘤（放疗）。
文/广州日报新花城记者何雪华
