目前，2025年度“穗岁康”已经生效，投保渠道1月15日前仍然开通。每年这个时候，“穗岁康”都是大家热烈讨论的话题。到底要不要买？买了几年的“穗岁康”都没用上，还要继续吗？为什么身边亲友大病一场感觉很严重，依然没有获赔？是不是保费不贵赔得不多？
针对市民投保和理赔过程中关注最多的9个热点问题，广州医保和穗岁康承保方通过广州日报发布了解答。
热问一：哪些人最抵买“穗岁康”？
有医保还需要买“穗岁康”吗？身体很健康很少生病有必要买穗岁康吗？既然不限既往病史也能参保，等真的有需要的时候再买不就好了吗？……
到底哪些人群最需要这份保障呢？承保方提醒说，作为广州多层次医保体系的一个环节，“穗岁康”是基本医保的补充，能够满足更多元的就医保障需求。总的来说，有几种人群特别值得考虑。
首先是打拼的青年群体。年轻人刚踏入社会开始奋斗，工作强度大，健康隐患滋生，另一方面经济基础尚未筑牢，一份低保费高保障的普惠性公益性保障比较适配。
其次是老年群体。老年人身体机能渐弱，很多人患有慢性疾病，长期下来治疗花费不菲不说，还容易并发大问题。遇到大病时，医保报销后自费部分还能二次报销，大大减轻经济重负，让晚年就医更从容。
经济有压力但也想加强就医保障的中低收入家庭与个人也值得考虑“穗岁康”。
建筑工人、运输司机等意外事件高风险从业者、有家族病史的人群都需要提前布局保障，以便伤病发生时从容应对，多一份抵御风险的力量。
保险讲究共济，在自己有需要的时候可以获得帮助，健康时又可以帮助他人，也是投身公益的一种途径，从这个角度说，每一个社会成员都值得参与。
热问二：“穗岁康”到底保什么？
只知道“穗岁康”主要保大病，具体有哪些保障内容呢？为什么我觉得这次看病已经很严重了，结果还达不到报销的标准？……
其实，“穗岁康”涵盖多种关键待遇，从基本医疗费用补偿到特定人群专项保障，今年起保障内容主要分四大部分。
待遇一：住院和门特基本医疗费用补偿。
此项针对基本医保范围内医保报销后进行再次报销。医保报销后个人还需负担的费用，年度累计超过1.6万元的部分，“穗岁康”支付80%，年度累计最高支付限额为100万元。连续参保者还能享受更优惠的免赔政策和支付比例提升。
待遇二：住院合规药品费用和检验检查费用补偿。
有些时候，救命的药品和精准的检验检查项目不在医保目录内，或者超出限额。在定点医疗机构住院，发生这类确因病情需要的合规药品费用和检验检查费用，个人负担年度累计超1.6万元的部分，“穗岁康”也能支付70%，同样年度累计最高支付限额是100万元。
待遇三：门诊合规药品费用补偿。
日常门诊看病买药，在自己选定的定点医疗机构或指定专科医疗机构进行普通门（急）门诊和门诊特定病种治疗，要是发生了合规药品费用，个人负担部分同样按一定标准赔付，年度累计最高支付限额30万元。
待遇四：特定被保险人医疗费用补偿。
18岁以下1型糖尿病患者、特定精神分裂症患者、认定为“见义勇为”的被保险人、特定罕见病患者均有专享保障；未成年遭受意外伤害导致身体伤残的可获得最高10万元的赔付。
孩子因病住院每年累计可获得每天30元共10天的住院津贴。
确诊不孕不育症的夫妻参保人在广州定点医疗机构进行人类辅助生殖技术治疗，医保范围内的个人负担费用穗岁康100%报销，年度累计最高支付限额1万元。
热问三：180元“大派福利” 的“穗岁康”靠谱吗？
“穗岁康”与普通商业健康保险不同，它是由广州市政府批准、广州市医疗保障局指导、不以赢利为目的的公益性、普惠性保险，通过专业的精算来确保低门槛、低保费和高保障，由政府监管其健康运营。
其一，政府推。“穗岁康”是广州市委深改委重点推进项目，广州市医保局全程参与，凭借专业知识制定保险细则，严格规范运营流程，依照政策法规运行。由政府监管其健康运营，能为市民健康提供稳定支撑。
其二，门槛低。参保限制极少，不限户籍、年龄、既往病史，用药范围宽泛。非本市户籍人员，参加基本医保且本市居住证满1年即可参保。低门槛吸引大量人员加入，参保人群广泛，资金池得以扩充，赔付能力增强，保障项目平稳运行。
其三，保障大。每年保费180元让多数市民负担得起，但并不意味着保障力度也小。通过专业的设计，充分发挥赔付机制作用，切实分摊高额大病费用与医保外自费项目，有效减轻经济压力。
其四，理赔顺。与医保系统衔接，实现“一站式”结算。参保人患病就医后，无需准备理赔材料，不用垫付费用和跑腿申请，与医保同步直接结算，节省时间精力。
经过多年运营，“穗岁康”覆盖1471万参保人，累计赔付超20亿元，为全国医保商保协同发展积累经验，吸引了越来越多市民参保。“众人拾柴火焰高”，有越多人的参与，这项公益性保障就将越可靠。
热问四： “穗岁康”如何盘活年轻人的医保卡？
年轻人身体健康，很少生病，平时“医保卡”的存在感不强，参加职工医保的，可能个人账户里的资金除了偶尔看小病买点药，大部分时间都在“睡大觉”。
在广州市的医疗保障体系中，“穗岁康”商业补充健康保险与医保系统形成了紧密的协同关系，在医保个人账户资金的运用上带来了显著变化。符合条件的职工社会医疗保险参保人员，可通过医保卡个账余额缴纳180元的“穗岁康”年度保费，从而盘活医保资金。
参保人员能够利用医保个人账户资金为自身投保“穗岁康”，进而在医保基础保障之上强化个人健康保障。同时，职工参保者还可以用医保个人账户资金为直系亲属支付保费，一家老小都能用，发挥家庭共济，实现从个人保障到家庭保障的拓展。
使用医保卡支付保费还可以在线上操作，一键绑定十分方便。
热问五：丝滑的“无感理赔”怎么实现？
流程繁琐，准备大量材料反复审核有时还要反复跑腿，理赔难是大家买保险后最关注的一大痛点。在这个环节，“穗岁康”针对常规的医疗机构结算场景和特殊情况的理赔需求都有考虑。
“穗岁康“的理赔接入了广州医保结算系统，目前全市已有2400多家医保定点医疗机构支持医保“一站式”结算，依托智能化系统，自动抓取数据完成理赔核算，参保人无需收集、提交理赔资料，也不用四处奔走、等待审批。广州市医保参保人在本市医院接受医疗服务可享受出院即理赔。打印《广州市社会医疗保险医疗费用结算单》即可查阅“穗岁康”结算信息，全面掌握就医总费用、医保报销额度及穗岁康赔付详情，包括本年度累计费用、本次各项费用报销分项等，使理赔过程简单化。
对于特殊情况下的理赔需要，例如单位包干人群、非广州医保的本市户籍及持居住证投保人员、广州市见义勇为人员等，这些群体理赔时，可通过“穗岁康”微信公众号申请。进入公众号，点击菜单栏“服务中心”-“服务链接”，按系统提示上传身份证明、储蓄卡、医保卡、病历资料、医院费用明细清单等资料，提交后，相关部门会尽快处理，将赔款划拨至指定账户，保障参保人权益。
热问六：买了几年没用上，“穗岁康”是不是“没用”？
在应对风险方面，现代社会人们因快节奏生活、不良习惯、环境及食品安全问题等，面临诸多健康隐患，患病风险攀升，一旦遭遇疾病或意外，高额医疗费用常令人不堪重负，甚至因病致贫。“意外”就是不可预料、不知何时发生。当疾病或意外突发，面对巨额医疗开支，“穗岁康”依据保险条款给予相应赔付，有效缓解家庭经济压力，成为参保者及其家人面对健康风险时的坚实后盾。
在健康服务拓展上，“穗岁康”也探索推出各类健康服务关怀参保人，如今年推出的“洁牙卡”等。
从更深层次看，无论是什么性质的保险，都是以互助共济理念为基础，“人人为我，我为人人”。在此过程中，大家既是受益者，随时可能接受来自他人的救助，也是施援者，用自己所缴保费为他人点亮希望之光，体现了爱心与责任的传递。
广大市民群众和企事业单位积极参与，“穗岁康”才能更健康、更可持续地发展，让更多人在有需要的时候真正获益，实现“平时有预防、生病有保障、无病做公益”目的。
热问七：2025“升级版穗岁康”有什么新玩法？
2025年的“穗岁康”继续进行优化升级，新增三项特定人群专属待遇：
未成年人意外伤残保险金：如果18岁以下孩子因意外受伤导致身体残疾，在受伤后180天内评估，“穗岁康”将依据伤残程度给付最高10万元保险金。
未成年人住院津贴：18周岁以下被保险人在定点医疗机构住院，穗岁康按每天30元给付住院津贴，年度累计给付天数最多10天。
特定辅助生殖类诊疗项目费用补偿：保障期内，确诊为不孕不育症、双方2024～2025年度均连续参保“穗岁康”且2024年全年持续参加本市社会医疗保险的夫妻，在本市定点医疗机构进行人类辅助生殖技术治疗，发生的属于广东省基本医疗保险支付范围的辅助生殖类诊疗项目费用，其中个人负担费用由“穗岁康”支付100%，年度累计最高支付限额为1万元。
连续参保优惠升级：连续5年参保穗岁康且零赔付，在免赔额优待基础上，住院和门特基本医疗费用补偿（待遇一）赔付比例从80%提高至85%。如之前连续参保且未获赔的市民，后续患病将获得更高比例赔付。
热问八：为什么要给孩子买“穗岁康”？
孩子是家庭的希望，有必要配置适度的健康保障来抵御疾病的风险。
针对未成年人比成年人更高的意外伤害风险，2025年穗岁康特别新增了未成年人专属待遇，为孩子的意外风险兜底。
同时，设有未成年人住院津贴。孩子在保障期内于定点医疗机构住院，“穗岁康”按每天30元给付住院津贴，年度累计给付天数最多10天。这笔津贴数额不大，也能补贴诸如陪护期间的餐饮、交通等费用，有效缓解家庭经济压力，让家长心无旁骛地陪伴孩子治疗康复。
此外，对于18周岁以下患有1型糖尿病的孩子，“穗岁康”也提供专属保障。在定点医疗机构及指定药店购买胰岛素泵主机及相关耗材，个人负担费用穗岁康支付70%。胰岛素泵主机最高支付限额4.2万元，3年内（2024-2026年）限报一次；使用胰岛素泵相关耗材费用最高支付限额3250元/季度，极大减轻了患病家庭的经济负担。
如果孩子不幸患有特定罕见病，在定点医疗机构治疗发生的自费高值药品费用，穗岁康按照连续参保年限对应的免赔额、支付比例和最高支付限额，对个人负担部分进行补偿。连续参保最高可享受0免赔额、赔付比例70%、保障额度50万元。
热问九：不在广州看病，“穗岁康”还能用吗？
在生活中，参保人常因工作派遣、外出旅行、探亲访友等各类缘由身处异地，若遭遇突发健康问题需要就医，穗岁康同样给予有力支持。
完成异地就医与医保报销后，若涉及“穗岁康”报销，参保人进入“穗岁康”公众号，找到理赔服务入口，点击进入，按系统列出的指引信息，逐一上传身份证明文件、就医发票、费用明细清单、病历资料、医保报销凭证等资料，确保申请信息完整准确，提交零星理赔申请。
穗岁康理赔团队收到申请后将依托审核机制与信息处理系统严谨审核，审核通过后，赔付资金会尽快通过安全支付渠道发放至参保人预先绑定的银行账户，减轻参保人异地就医的经济压力，方便参保人异地就医。
文/广州日报新花城记者：周洁莹 通讯员：穗医保宣
