广州医保便捷服务持续深入基层。在从化，南医五院设立了全市首家定点医疗机构 “医保服务站”。
“从怀孕产检到生孩子，医保基本覆盖了费用，生育津贴还直接打到个人账户，省心又踏实。”即将成为二孩妈妈的广州市民陈女士的感受，背后是广州“十四五”期间织密的一张多层次医疗保障网。过去五年，广州医保制度体系持续完善，服务能力显著提升，参保人数扩增至1566.5万人，较“十三五”末增长16.1%，全民医保网更加牢固；多层次医疗保障体系建设取得实质性突破，群众就医获得感切实增强。
在新时代新征程中，广州市医疗保障局始终坚持以人民健康为中心，聚焦解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，锚定医保支持医疗、赋能产业、服务人民三大核心定位，深入推进医保领域改革创新，全力以赴保障和改善民生，奋力构建广州医疗保障事业高质量发展新格局。
制度体系：构建超大城市多层次医保体系
广州医保坚持系统集成、协同高效的改革路径，在全国率先形成具有超大城市特色的多层次医保制度框架。这一框架以职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为主体，职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险、长期护理保险、普惠型商业补充健康保险为补充，困难群众医疗救助为托底，形成“基本医保+补充保险+医疗救助”三重制度体系。始终坚持呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、帮扶“弱的”，“一个都不能少”，在着力解决老百姓急难愁盼方面发挥积极作用。
“十四五”期间，职工医保普通门诊支付比例最高提高25个百分点，门诊特定病种范围从38个扩大到67个；医疗救助体系兜牢民生底线，累计救助困难群众824.1万人次，支出救助资金34.8亿元。
长期护理保险试点深入推进，制度覆盖人数达1312.9万人，累计11万失能人员享受待遇，有效缓解“一人失能、全家失衡”的社会性难题。广州作为国家长期护理保险试点城市，探索形成的服务管理、标准建设和质量控制经验，为全国制度推广提供了实践参考。
改革创新：机制突破引领全国医保实践
广州以敢为人先的精神，推出一批具有全国示范意义的医保改革举措，破解医保事业发展中的深层次体制机制障碍。按病种分值付费（DIP）改革持续深化，形成符合超大城市特点的支付方式“广州方案”。
针对群众就医“反复排队、多次缴费”痛点，创新打造“四端一体”就医无感支付新模式。截至2025年底，277家医疗机构接入无感支付系统，累计服务404.1万人次，交易金额5.6亿元。这项改革获评2025年全国智慧医保大赛一等奖，成为全国医保便捷结算的“广州样板”。
面对群众异地就医“跑腿报销难”问题，广州医保经办服务100%实现“一网通办”，异地就医备案、门诊费用跨省直接结算等高频服务“指尖可办”。生育津贴发放流程再造，从单位申领转向直接支付个人，发放时限压缩至10个工作日内，群众获得感明显得到提升。
数字赋能：智慧服务重塑就医体验
广州医保主动拥抱数字化转型浪潮，以科技创新驱动管理服务模式变革。全国首批上线医保AI智能咨询系统，提供7×24小时不间断服务，累计处理咨询超82万次，推动医保服务从“人找服务”向“服务找人”转变。
医保影像云建设取得突破性进展，累计上传影像索引数据1750万条，总量位居全国前列，实现跨省份、跨机构医学影像资料安全共享调阅。
药品智慧监管体系全面构建，通过赋予每盒药品“电子身份证”，实现13亿条药品追溯码信息采集应用，对全市定点医药机构形成全链条、可追溯的数字化监管。基于大数据分析的智能监控系统，精准识别疑点线索，让医保基金监管模式从事后纠正向事前预防、事中控制转变。
三医协同：医保赋能激发产业创新活力
广州医保的角色不止于保障，更是产业创新的“赋能者”。出台《广州医保支持创新医药发展若干措施》，从加快创新医药进院使用、促进创新医药临床应用、拓展创新医药支付渠道、加强创新医药服务支持四方面精准发力，实施系列创新医药支持措施，为加速国家医保谈判药品落地、助力本土生物医药产业发展贡献医保力量。2025年12月，广州成功举办国家首届创新药高质量发展大会，汇聚国家部委、地方政府、医药企业、投资机构等近1300名代表，搭建起产学研用协同的高层级平台，为医保支持医药创新提供了政策对话与实务交流机制。
“穗新保”商业健康保险试点创新推出，采取“政府搭台、医保赋能、医院参与、商保运营”模式，将120种创新药械纳入保障范围，涵盖肿瘤靶向治疗、罕见病用药等临床急需领域。产品设计突破传统健康险保障局限，并与基本医保实现“一站式”结算，打通了创新药械临床应用“最后一公里”。
通过系统性政策设计，医保成为链接医疗需求、临床应用与医药创新的关键枢纽。
基金安全：严密防线守护群众“救命钱”
广州医保始终将基金安全作为事业发展的生命线，构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系。持续保持打击欺诈骗保高压态势，“十四五”期间累计检查定点医药机构4.2万家次，处理违规机构近1.3万家次，追回医保基金18.4亿元。
监管方式实现从人工抽查向大数据智能监控转变，建立全国领先的反欺诈大数据监管应用体系，通过机器学习算法实时分析诊疗行为，精准锁定异常模式。药品追溯码全程监控，使每一盒医保药品“来源可查、去向可追”，有效遏制了药品串换、倒卖等违规行为。
未来蓝图：奋力开创“十五五”医保高质量发展新局面
面向“十五五”，广州医保将牢牢把握共同富裕战略目标，以体制机制创新为根本动力，加快构建与超大城市发展定位相匹配的现代化医疗保障体系。将更加注重强体系、补短板，围绕健全“1＋3＋N”多层次医疗保障体系，夯实完善基本医保制度，强化医疗救助托底保障，加大生育支持保障力度，推行长期护理保险制度，建设健康保险公共服务平台，促进商业健康保险发展，探索普惠型商业护理保险，让人民群众看病就医获得感更强。三医协同发展将向更深层次推进，健全集采、医保支付等改革协同机制，加强医药价格监测；同时，加大对创新药、医疗器械和服务项目的支持力度，助力医药产业创新驱动的高质量发展道路，为群众提供持续、优质的医药服务供给。医保治理现代化水平将全面提升，推进“人工智能+医保”深度应用，建设智慧医保大脑，实现精准决策、精细管理、精心服务。将拓展医保电子凭证应用场景，推动医保服务融入数字政府、数字社会建设大局，打造全国领先的医保数字化服务标杆。
医保基金监管长效机制将不断完善，持续构建事前、事中、事后全流程监管体系，推进监管能力标准化建设。将深化跨部门综合监管，加强数据共享和线索互查，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
山海寻梦，不觉其远；前路迢迢，阔步而行。面向未来，广州医保将持续以改革的力度提升民生的温度，以制度的优势赋能发展的势能，以“排头兵、领头羊、火车头”的干劲闯劲，全力以赴推动“十五五”开好局起好步，奋力跑出加速度、干出新业绩，扎实推动广州医保高质量发展，推动医保工作更好融入中心大局。
文、图/广州日报全媒体记者 周洁莹、穗医保宣
