11月2日，由广州市疾病预防控制中心（广州市卫生监督所）牵头承担的“癌症、心脑血管、呼吸和代谢性疾病防治研究”国家科技重大专项“主动健康视域下重大慢病联防共治协同创新模式构建与示范应用”在广州正式启动，剑指慢病防控工作中“各自为战”“信息孤岛”难题，以“主动健康”“联防共治”为核心，构建多病同防、多元主体治理的“监测—筛查—预测—干预—服务—评价—监管”全链条，实现慢性病患者“一次就诊，多方关注”“不就诊，依然有指导”。
慢性病防控面临挑战
近年来，广州在健康广州的建设中将慢性病防控摆在卫生健康工作的突出位置，逐步健全疾控机构、各级医疗卫生机构参与慢病防治的服务体系。目前广州拥有各级医疗卫生机构近7500家，其中三甲医院50家，执业医师7.6万人，2024年全市诊疗人次达1.87亿。通过持续优化慢性病综合防控体系，广州多项健康指标实现稳步提升。
但是，目前多种重大慢性病已成为制约人均期望寿命提高的重要因素。数据显示，癌症、心脑血管、呼吸和代谢性疾病等四大慢性病占比已超过我国人口死因的80%，疾病负担占比也极高。其中，我国65岁及以上老年糖尿病患者人数已超过3000万。以慢阻肺、哮喘等为代表的慢性呼吸系统疾病，患者约有1亿人。广州的慢病防控工作与全国情况一样，面临慢病发病率及共病患病率不断攀升、疾病负担日益加重的巨大挑战。
据介绍，“主动健康视域下重大慢病联防共治协同创新模式构建与示范应用”项目由广州市疾病预防控制中心（广州市卫生监督所）牵头，联合北京大学、南方医科大学珠江医院、广州医科大学附属肿瘤医院、中山大学、西安市疾病预防控制中心、中国电信股份有限公司、广州南大菲特医疗健康科技有限公司共同实施，历时4年，以构建主动健康视域下重大慢病联防共治协同创新模式及示范推广应用为总目标，通过“体系构建—中台搭建—预测筛查—干预管理—评价体系—推广应用”协同推进，形成全链条防控体系，致力于构建可复制、可推广的慢病防控新模式。
“我们团队多年深耕肾脏病和多器官损伤防治领域，深刻体会到只有把预防做在疾病发生之前，把管理融入日常生活，才能有效防护慢病，降低患者的痛苦和社会的负担。”在项目启动仪式上，中国科学院院士侯凡凡提出，“主动健康”的核心是激发个体潜能，让每个人成为自己健康的第一责任人，她建议以“共病”视角打破“单病种”壁垒，构建跨领域共治平台；把专业指标转化为群众可以感知的健康积分，通过家庭、社区、医院的三级联动，实现慢病风险的早预警、早干预。她还希望项目能够充分利用大数据模型等现代高科技工作成果，把分散的数据变成精准的决策，不仅能够预测谁容易得病，还能针对高风险人群制定个性化饮食、运动、用药和随访计划，并利用数字技术让精准的防控策略下沉到基层医疗卫生机构。
以“主动健康”“联防共治”为核心
构建重大慢病联防共治健康管理新模式
《“健康中国 2030”规划纲要》提出到2030年实现全人群、全生命周期的慢病健康管理的目标。然而，目前我国慢病防控管理侧重于单病种或重点病种，难以应对居民“多病共存”的复杂健康需求，且存在部门、区域与学科壁垒突出、防控资源协同不足、成果转化与市民健康需求脱节等问题。
课题二“重大慢病联防共治GEAR UP新模式构建及智慧服务中台建设”旨在通过分析明确区域居民主要健康问题、重大慢病共病现状及共性因素构建共因精准采集、慢病共病触发、多病联合共管、服务评价一体、监管全程穿透的重大慢病联防共治健康管理新模式。
该课题负责人、项目办公室主任、广州市疾病预防控制中心（广州市卫生监督所）基本公共卫生服务部部长刘慧介绍，项目围绕主动健康和联防共治两个核心理念设计和开展：和传统的“被动健康”相比，主动健康理念从“以疾病为中心”转变为“以健康为中心”，从“以患者为中心”转变为“以人为中心”，强调全生命周期健康服务；服务主体从既往以医疗卫生服务机构为主，转变为卫生、体育、养老、教育等多元服务主体；服务内容从既往的以疾病诊疗服务为主转变为涵盖防、诊、治、康、护、养等全健康服务链条。
癌症、心脑血管、呼吸和代谢性疾病有多种共同的高风险因素，如吸烟、高盐饮食、久坐、肥胖等。中国慢性病及危险因素监测显示，我国慢性病患者中，只患一种慢病者占比低于16%，也就是说，大部分慢病患者都是同时患有至少两种慢性病。
刘慧介绍，通过慢性病多病共管，能够为居民提供更加整合、连续和高效的医疗服务。过去，许多慢性病患者，特别是同时患有多种疾病的居民，常常需要往返于不同科室之间，面对多位医生、多张处方，不仅耗时耗力，有时还可能因为信息不连贯导致治疗建议相互冲突，“我们的项目旨在将居民健康作为一个整体来看待，将健康管理贯穿生命的全周期，个性化的综合防治方案伴随院内院外整个环节，实现‘一次就诊，多方关注’‘不就诊，依然有指导’。”刘慧表示，这不仅有助于减轻居民的就医负担，减少重复检查和不合理用药，更重要的是，持续的监测、随访和健康指导可以帮助居民更好地掌握自身健康情况，提升自我健康管理能力、改善生活质量，真正让居民成为自己健康的第一责任人。
文/广州日报新花城记者：伍仞通讯员：穗疾控
图/广州日报新花城记者：伍仞 通讯员：穗疾控
广州日报新花城编辑：李津
