新一年度的“穗岁康”参保工作已正式启动，截至12月10日，全市参保人数已突破265万人。据悉，2025年度“穗岁康”新增三项特定人群专属待遇：未成年人意外伤害保险金，保额10万元，未成年人住院津贴30元/日，以及不孕不育夫妇辅助生殖类诊疗项目费用补偿，最高补偿1万元。
12月10日，在2025年度“穗岁康”新闻媒体通气会上，广州市医保局以及“穗岁康”合署办公室相关负责人对项目过去四年的运营情况以及2025年待遇升级的主要亮点进行了通报。
新增未成年人专属等三项待遇
广州日报全媒体记者从通气会上了解到，2025年度“穗岁康”的保障待遇进一步优化升级，新增了三项特定人群专属待遇，包括新增未成年被保险人意外伤残保险金，保额10万元；新增未成年被保险人住院津贴30元/日；新增不孕不育夫妇辅助生殖类诊疗项目费用补偿，最高补偿1万元。“穗岁康”合署办公室运营负责人表示，“穗岁康”承诺，2025年度保单起，已完成清算且存在结余资金将依据实际情况向被保人提供“二次补偿”，扩大惠及面。对于连续五年参保且未获赔付者，在享有免赔额优待的基础上，待遇一（住院和门特基本医疗费用报销）比例由80%提高到85%。
广州医科大学附属妇女儿童医疗中心胡丹丹教授在通气会上表示，相比费用高昂的商业保险，“穗岁康”每年仅需180元的保费，大多数家庭都能够承受得起。“穗岁康”作为医保体系的重要补充，针对基本医保未能覆盖的昂贵药物和新药新技术提供了额外保障。尤其是在面对重病大病的高昂的治疗费用时，医保范围内能减轻共付段和自付段的费用，在医保范围外也能保障新药品的费用，较大程度减轻患儿和家庭的经济与心理压力。“新增了两项（未成年人）待遇，都针对孩子活泼好动、容易磕碰受伤，以及频繁感冒发烧，容易住院的特点进行了优化。”专家认为，这些措施可以在一定程度上减轻患儿家庭的医疗经济压力。
据悉，新一年度“穗岁康”已于2024年11月1日正式启动投保，截止投保时间为2024年12月31日。保障期限为2025年1月1日至2025年12月31日。
四年累计赔付金额超20亿元
自2020年12月起，广州市创新试点“政府指导、商业运作”的“穗岁康”商业补充健康保险，对广州居民开放投保。投保和理赔均不限年龄、不限既往症，自费药品不限病种范围、不限药品品种报销。年度保费180元即可最高享受245万元保障，待遇范围涵盖住院、门特、普通门诊等。
如今，“穗岁康”首个三年期试点工作已圆满完成。官方数据显示，2021-2023年“穗岁康”投保人数保持稳定在367万～384万人之间，投保率超过广州市基本医疗保险参保人数的28%，每年续保率超过80%。2021～2023年“穗岁康”合计赔付56.2万人次、赔付金额16.4亿元，三年总体赔付率为80.3%。
2024年，“穗岁康”开启了第二个三年期试点工作，2024年度总投保人数353.4万人，其中续保人数300万人，续保率超82%。截至2024年10月，“穗岁康”年内共计赔付13.6万人次，赔付金额4.1亿元。试点四年以来，“穗岁康”累计赔付超1471万人次，赔付金额累计超20亿元。
据悉，“穗岁康”参保人在广州定点医院进行治疗时，符合“穗岁康”待遇保险责任的医疗费用与医保统筹报销同时进行“一站式”结算，被保险人无需先行垫付属于“穗岁康”赔付的费用，也无需另外申请理赔。截至2024年10月，“穗岁康”年内“一站式”理赔案件数占比97.4%，平均每3分钟赔付一件。
广州市医保局市管一级调研员贺志刚表示，“穗岁康”重点减轻医保目录范围外的自费医疗费用负担，并通过医保系统实现“一站式”结算，赔付可“免材料、零跑腿、秒到账”。“作为全市重点改革事项试点推开，为全国医保商保协同发展贡献了广州经验。”
文/广州日报新花城记者：赵冬芹 周洁莹
广州日报新花城编辑：龙嘉丽
