日前，由广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心钟南山院士牵头，卓超教授团队与加拿大多伦多大学魏晓林教授团队及粤北人民医院郑锦坤主任药师共同合作在国际顶级期刊《自然·医学》（Nature Medicine）发表题为《综合抗生素管理项目对农村医疗机构急性呼吸道感染抗生素处方的影响：一项聚类随机试验》的研究成果，为基层医疗机构落实抗菌药物科学管理这一难题提供了可复制、可推广的“中国基层卫生管理方案”。
该研究历时7年，在广东省两个农村县级市的34家乡镇医院开展，研究发现，在未增加患者安全风险的情况下，干预方案可成功将急性呼吸道感染的抗菌药物处方率从基线的83%降至终点期的26%。
抗菌药物耐药成全球公共卫生重大挑战
“抗菌药物耐药（AMR）已成为威胁全球公共卫生的重大挑战，而急性呼吸道感染（包括常见感冒发烧、咽炎、支气管炎等）的抗菌药物科学规范应用，是应对细菌耐药的关键环节。”据广州医科大学附属第一医院感染科主任卓超介绍，有报道估计，到2050年细菌耐药每年将导致1000万人死亡，经济损失约100万亿美元。在包括我国农村基层医院在内的全球不少基层医疗机构中，抗菌药物临床应用规范化方面仍有提升空间，尽管绝大多数急性呼吸道感染为病毒性感染或自限性疾病，但抗菌药物的不规范使用仍是普遍存在的问题。这主要与基层医生诊疗能力参差不齐、信息系统不够完善和患者健康认知存在偏差关系密切。世界卫生组织多次呼吁，亟须为资源有限地区开发低成本、可复制、经实证的管理工具。然而，此前全球范围内缺乏来自基层医疗机构的高质量循证研究，政策制定者“无据可依”。
双管齐下改变“医生—患者”观念行为
“其实，这些年来，我国政府一直高度重视抗菌药物耐药性问题。”在2月28日的研究成果发布会上，钟南山院士介绍，2016年G20杭州峰会公报已将抗生素耐药性列为严重威胁，我国在内的多个国家承诺重视合理使用抗生素。同年，国家卫健委等14部委联合制定《遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）》。有了政策引导，如何把工作做到实处？钟南山带领团队于2018年9月启动综合抗生素管理研究项目。
改变观念和行为并非易事。在《遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）》以及《国家卫生计生委办公厅关于成立抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会通知》指导下，钟南山带领团队围绕“医生—患者”两大核心环节，设计了一套数字化综合干预方案：在医生端，团队采取系统培训+简明循证指南，补齐医生知识短板，并以电子病历系统嵌入实时诊疗提示软件，像导航一样即时纠偏；此外，将参与研究的乡镇医生纳入每月自动生成的抗菌药物使用率统计，开展同行处方点评，通过手机端反馈，让合理用药成为常态。
而在患者端，研究团队通过智能手机App+宣传画报，普及“感冒不必非得吃抗生素”等医学知识，提升公众认知，减少"用药"冲动。
“这套方案不添硬件、不增负担。”粤北人民医院医学研究中心主任郑锦坤强调，“完全依托现有电子病历系统，医生在正常看病中就完成了诊疗优化。”
处方率从83%降至26%
为验证方案有效性，研究团队在广东韶关南雄市、乐昌市两地的34家乡镇医院，开展了为期12个月的集群随机对照试验：17家干预组实施综合管理方案，17家对照组维持常规诊疗。研究团队通过医院电子信息系统共收集97,239例合格急性呼吸道感染诊疗数据，重点分析抗菌药物处方率变化，并追踪患者首诊30天内因呼吸道疾病加重住院率以评估安全性。结果令人振奋：在基线期（2019年），两组抗生素处方率均在83%左右；到了终点期（2020-2021年），干预组降至26%，对照组仍高达71%。
而从安全性来看，干预组30天内住院比例未上升，医疗费用无显著变化。而且，两组诊疗量趋势同步，排除新冠干扰，也就是说，优化的是不当用药，保障的是必要治疗。
这项研究不仅为中国基层医疗机构推广抗菌药物科学管理和提高医疗服务质量提供了一套可行的政策指导方案，也为其他国家（特别是中低收入国家）基层抗菌药物管理提供了中国方案，具有重要的公共卫生意义。
文/广州日报新花城记者：翁淑贤 通讯员：梁博、韩文青
图/广州日报新花城记者：苏俊杰
