广东有着1.13亿名医保参保人，日均门诊、住院结算量高达180万人次，如此庞大的医保服务如何高效实现？12月5日，广东省医疗保障局梳理并向媒体发布了“十四五”期间全力解决人民群众疾病医疗后顾之忧的相关数据，展现广东医保发展更加公平、规范、安全、智慧、协同，医疗保障制度更加成熟定型，人民群众获得感全面提升。
病有所医，医有所保，实现“全覆盖”和“保基本”
广东医保运用“一人一档”数据赋能精准扩面，到2025年10月末，广东基本医保参保人数约1.13亿人，其中，职工参保人占比45%，居民参保人占比55%，参保结构更加优化。职工参保首次突破5000万人大关，灵活就业人员参加职工医保达556.47万人。
“十四五”期间，广东全省参保人数增加约196万人，保障覆盖面有效巩固；职工和居民基本医保政策范围内住院费用基金支付比例分别维持在80%和70%左右。重点救助对象符合规定的住院费用基金支付比例不低于80%，高血压、糖尿病政策范围内报销比例稳定在73%、71%左右，门诊特定病种从原有28个增加到53个；2025年1—10月，全省个人账户就医购药跨市家庭共济88.71万次，支付金额1.28亿元，待遇保障水平与经济发展水平相适宜。
广东已累计实施国家集采和牵头省际联盟集采药品共22批1100多个，集采耗材35批49类，集采数量、集采扩面力度、品种覆盖面和执行进度均居全国前列。广东还开辟了“港澳药械通”项目绿色通道，备案18批“港澳药械通”医疗服务价格项目和49批医用耗材。
大病保险，医疗救助，精准减轻大病患者医疗费用负担
“十四五”期间，截至2025年9月底，全省共支出医疗救助资金167.13亿元，筑牢共同富裕健康底线，其中，支出45.13亿元用于资助医疗救助对象参加基本医保，共资助1246.92万人次，支出122.01亿元用于门诊、住院救助，累计救助3578.07万人次。
此外，广东医保通过引导商业健康保险、慈善捐赠等社会力量发挥作用，合力巩固医保基本盘。
在更多参保人群医保服务方面，广东加快长期护理保险制度建设进程，广州市持续做好长期护理保险试点工作，试点以来超过13万人享受长护待遇，支出基金53.32亿元，极大减轻失能人员及其家庭经济和事务性负担，带动医养结合及长护产业的高质量发展。2025年，梅州市作为非试点城市于7月1日在全国范围内率先实施长期护理保险制度。
广东实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施，生育保险制度更加完善。通过将失业人员纳入生育保险参保范围，实现生育医疗费用全额报销，将“取卵术”等8个辅助生殖类诊疗项目纳入医保支付范围，将不孕不育辅助生殖技术治疗的门诊医疗费用纳入门诊特定病种予以保障，切实提高参保人生育待遇。
8个渠道，76项服务，坚持“少跑腿”和“少垫资”
在广东，粤医保、粤省事等8个线上渠道可提供约76项医保服务，全省行政镇、村医保服务实现全覆盖；积极落实“高效办成一件事”联办服务；创新实现“一人一参保档”“一人一健康档”“一人一服务档”三档合一可视化医保档案服务及个性化医保年度报告；开展“一机构一档”数据库建设；大力推动生育津贴直接发放至个人服务。
广东在全国范围内率先实现异地就医即时结算，全省实现了异地联网定点医疗机构县区全覆盖、全省二级及以上定点医疗机构异地联网全覆盖，全省异地联网定点医疗机构7510家，参保人住院费用跨省直接结算率75.64%。
广东参保人通过医保码就医，实现结算便捷高效，激活人数超1.02亿人，激活率92.7%，使用率56%。全省共7000余家定点医药机构接入移动支付，3000余家定点医药机构接入医保电子处方中心，累计线上结算1.3亿笔。
挽回损失85亿元，守牢医保基金安全底线
广东医保坚决守住不发生系统性安全性风险底线，基金收入规模与经济发展、群众基本医疗需求相适应。
数智化赋能，为广东医保长期稳定可持续发展打基础、增后劲。广东支持“一药一码”全面铺开，全省共有60081家定点医药机构接入采集追溯码，接入率为99.48%，累计采集追溯码48.56亿条，基本实现药品追溯码全覆盖。全省共核查药品追溯码疑点线索逾120万条，检查机构450多家；以广州、深圳市为试点推进医保影像云建设，基本建成了省级医保影像云，截至2025年12月1日，已实现257家医疗机构接入国家医保影像云共享中心，向国家局上传影像索引3817万条。
广东通过建立医保基金开源、节流、服务、监管全链条全流程精细化管理机制，建立基金风险运行监测机制、风险预警机制、重大政策调整事先评估机制，扎实开展医保基金飞行检查、专项整治和日常监管，构建全方位、多层次、立体化的医保基金使用监督检查体系。全省检查定点医药机构逾23万家次，处理违法违规使用医保基金的机构逾9万家次，挽回医保基金损失逾85亿元，形成对欺诈骗保的强大震慑。
文/广州日报新花城记者：何雪华 通讯员：粤医保
广州日报新花城编辑：李津
