5月16日，云南省市场监督管理局公布了《红河州弥勒市“10·18”较大电梯坠落事故调查报告》。
2023年10月18日11时50分许，云南省红河州弥勒市佛城商都一期发生一起较大电梯坠落事故，造成4人死亡、16人受伤。
事故调查组调查认定，云南省红河州弥勒市“10·18”较大电梯坠落事故是一起由于事故电梯维护保养单位未按规定进行实质性维保、使用单位主体责任不落实、检验机构未按规定进行检验而导致的较大特种设备责任事故。
调查报告披露，事故电梯维保单位人员在进行年度维保时弄虚作假，甚至不到现场开展工作，电梯使用单位对此却放任不管……电梯检验机构工作人员对部分项目也没有开展实质性检验，出具结论失实的检验报告。
一系列的错误行为，导致了事故隐患没能被及时消除，最终导致惨剧发生。
事发经过
2023年10月18日11:49:52——电梯停靠四层，轿厢内有1名电梯司机；
11:49:58——19名乘客陆续进入事故电梯，电梯司机按下一楼呼梯按钮，轿厢门关闭；
11:50:31——电梯向下运行；
11:50:43、11:50:44——电梯发生连续两次抖动；
11:50:48——轿厢下坠至底坑。
事故直接原因
事故电梯从上端站向下行驶过程中，对重反绳轮滚动轴承因疲劳剥落失效，出现卡死或卡紧现象，对重反绳轮把力矩传递到其轴上，使轴两侧止挡板各有一个螺栓剪切断裂，导致止挡板轴向定位失效；6根悬挂钢丝绳从对重反绳轮轴端（轿厢侧）与对重上横梁之间脱出并与对重分离，对重坠落底坑，轿厢失去对重牵引后坠落底坑。
轿厢距离一楼地坎约10m的高度附近以自由落体的方式加速坠落过程中，限速器下行机械动作失效，未能提拉安全钳，导致安全钳未动作，未能在轿厢下坠时制停轿厢，轿厢坠落底坑。
事故间接原因
1.事故电梯维护保养单位（上海爱登堡电梯安装工程有限公司）没有严格按照安全技术规范要求对事故电梯进行实质性维保。事故电梯维护保养单位管理体系不健全，事故电梯维保质量管理缺失；对电梯维保管理人员、维保人员安全教育和技能培训不到位。维保人员在对事故电梯进行年度维保时弄虚作假，没有到现场开展工作，未发现对重反绳轮轴承疲劳磨损的事故隐患；在对事故电梯进行半月、季度、半年、年度维保时，没有对限速器进行润滑、清洁，造成限速器明显锈蚀和有大量灰尘，未发现限速器下行棘爪拉簧变形、上行超速保护装置的触发装置未安装等事故隐患，事故隐患得不到及时消除，导致事故发生。
2.事故电梯使用单位（弥勒吉盛商业管理有限公司）安全主体责任缺失，安全管理制度不完善，电梯安全责任制不健全，电梯安全管理人员缺乏必要的安全教育和技能培训，未履行对维保过程和结果进行监督确认的职责，放任维保人员弄虚作假行为，开展定期自行检查不到位，导致事故隐患未及时发现和消除。
3.电梯检验机构（浙江城际特种设备检测有限公司）未严格按照有关安全技术规范及其质量管理体系文件要求对事故电梯开展定期检验。电梯检验机构对云南项目部电梯检验质量管控不到位，检验人员在实施事故电梯定期检验时，对电梯维保和使用单位落实相关责任、自主确定设备安全等工作质量判定失实，对部分检验项目未开展实质性检验，存在“使用资料”“限速器”“轿厢上行超速保护装置试验”检验项目结论失实等问题，出具的检验报告结论严重失实，未能发现和消除事故隐患。
8人被建议移交司法机关
1.赵永青，上海爱登堡电梯安装工程有限公司营销工程三中心维保部维保经理。对云南区域维保工作未执行安全技术规范和公司管理制度失察失管，未纠正和制止维保人员对事故电梯没有进行实质性维保的问题。对维保队队长王前军疏于管理，对王前军未参与事故电梯的维保工作失察失管。没有督促王前军对成彪维保工作质量进行考核。对维保人员反馈的维保记录本审查不严，未发现成彪在维保记录本上代签王前军名字的问题。涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
2.王前军，上海爱登堡电梯安装工程有限公司23维保队队长，持有《特种设备安全管理和作业人员证》。不履行岗位职责，未按规定参与对事故电梯的维保工作，造成成彪未开展实质性维保工作和在维保记录本上填写编造的维保工作情况的问题，并放任成彪代其在维保记录本上签字，未发现对重反绳轮轴承疲劳磨损、限速器下行棘爪拉簧变形、上行超速保护装置的触发装置未安装等事故隐患。对事故电梯的自检报告审核把关不严，事故电梯自检报告上签字为“成彪、杨鹏”，在明知杨鹏并未参与自检的情况下，仍然审核通过该自检报告。未按规定对成彪的维保质量进行监督检查，甚至发现成彪工作不到位、不认真的问题，也没有督促其整改。在事故电梯维保工作中弄虚作假，在事故电梯限速器校验报告上代签“成彪、谭明粤”的名字。建议依法吊销其从业资格；涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
3.成彪，上海爱登堡电梯贵州有限公司职工，被委派到上海爱登堡电梯安装工程有限公司工作，持有《特种设备安全管理和作业人员证》。不履行岗位职责，违反操作规程和有关安全规章制度，维保工作中，未开展实质性维保工作，未对限速器进行润滑、清洁，造成限速器明显锈蚀和有大量灰尘，未发现对重反绳轮轴承疲劳磨损、限速器下行棘爪拉簧变形、上行超速保护装置的触发装置未安装等事故隐患，仅在维保记录本上填写编造的维保情况。在事故电梯维保工作中弄虚作假，在电梯维保记录本上代签他人名字，掩盖一人维保的事实。在对事故电梯进行自检时，电梯门锁啮合深度数据、门刀与地坎之间的间隙数据、门轮与地坎之间的间隙数据、超载数据等没有进行实测，而直接填写编造的数据。在事故电梯限速器校验后，未将拆卸下来的上行超速保护装置的触发装置安装复位。建议依法吊销其从业资格；涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
4.张艳梅，弥勒吉盛商业管理有限公司法定代表人、总经理，是企业安全生产第一责任人。未认真落实电梯使用单位主要负责人职责。对电梯维保过程和结果进行监督确认不严格、维保人员在电梯维保记录上代签他人名字以及未组织编制落实电梯自行检查和电梯定期检验计划等问题失察失管。未配备电梯安全总监和电梯安全员等电梯安全管理人员，并督促对其进行必要的安全教育和技能培训，未督促公司安全部安全管理负责人取得相应的特种设备安全管理人员资格证书。未按公司规定组织落实安全生产监督检查和安全风险评估、风险管控、事故隐患排查整治工作，制定电梯安全生产责任制、明确电梯安全责任清单，逐台落实电梯安全责任人；未督促建立日管控、周排查、月调度等工作制度和机制。涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
5.胡耀清，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部经理，安全部安全生产负责人。未认真履行安全管理机构负责人职责，未按规定取得特种设备安全管理人员资格证书，落实安全生产责任制不到位。未组织对上海爱登堡电梯安装工程有限公司的维保工作进行监督确认，未纠正和制止维保人员弄虚作假行为以及安全部工作人员在编造的维保记录上签字的行为，导致事故隐患未及时发现和消除。没有组织编制电梯自行检测和电梯检验计划，督促落实电梯自行检测、定期检验和后续整改等工作不到位。组织编造教育培训记录，以口头交代代替电梯安全教育培训，电梯安全管理人员缺乏必要的知识和技能。未按规定和要求建立健全日管控、周排查、月调度等工作制度和机制，组织编造电梯运行日常巡检表、周排查治理报告、月调度会议纪要等电梯安全工作记录。未督促制定各班组（岗位）、员工、商户安全生产责任制，未逐台落实电梯安全责任人。涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
6.肖旋，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部主管，持有《特种设备安全管理和作业人员证》。未对上海爱登堡电梯安装工程有限公司维保工作的过程和结果进行监督确认，默认成彪代签其名字，明知维保人员未开展实质性维保工作，也未纠正制止维保人员弄虚作假行为，导致事故隐患未及时发现和消除。未落实公司“电梯日常巡检制度每日巡检2次”的规定，每周仅开展1次巡检，且巡检记录无电梯项目和内容，在编造的电梯运行日常巡检表上签字。未按公司安全生产责任制规定制定各班组（岗位）、员工、商户安全生产责任制和责任清单。建议依法吊销其从业资格；涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
7.程耀星，浙江城际特种设备检测有限公司云南项目部负责人，电梯检验人员，持有《特种设备检验检测人员证书》。出具的事故电梯定期检验报告中，检验项目“8.2轿厢上行超速保护装置试验”，存在上行超速保护装置的触发装置未安装问题，但检验项目结论判定为“合格”，检验项目“1.4 使用资料”“2.9限速器”结论失实。2023年5月19日在对弥勒吉盛商业管理有限公司使用的电梯定期检验过程中未严格执行安全技术规范，安排检验人员1人1组分别完成部分电梯检验，两名检验人员共完成30部电梯检验工作，并故意将检验时间填写为5月18日、5月19日；不合格电梯复检时，仅安排宋宏立1人到现场进行检验。在事故调查中提供虚假证言。建议依法吊销其从业资格；涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
8.宋宏立，浙江城际特种设备检测有限公司电梯检验人员，持有《特种设备检验检测人员证书》。出具的事故电梯定期检验报告中，检验项目“8.2 轿厢上行超速保护装置试验”，存在上行超速保护装置的触发装置未安装问题，但检验项目结论判定为“合格”，检验项目“1.4使用资料”“2.9 限速器”结论失实。2023年5月19日在对弥勒吉盛商业管理有限公司使用的电梯定期检验过程中未严格执行安全技术规范，1人1组分别完成部分电梯检验，两名检验人员共完成30部电梯检验工作，并故意将检验时间填写为5 月18日、5月19日；不合格电梯复检时，仅1人到现场进行检验，而故意将检验报告的检验人员填写为程耀星、宋宏立两人。在事故调查中提供虚假证言。建议依法吊销其从业资格；涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
