4月14日，“穗岁康”发布2024年度理赔年报。数据显示，2024年，“穗岁康”全年赔付金额达5.3亿元，赔付案件19.1万件。其中，“一站式”赔付比例达97%，获赔人员人均赔付1.7万元，年度累计赔付最高104.4万元。赔付年龄最小的是一位1岁的宝宝，因造血干细胞移植状态获赔2.9万元。
从全市各区定点医疗机构“一站式”结算理赔情况来看，越秀区定点医疗机构赔付金额最高，占总赔付金额的36.5%。除了在本市就医之外，参保人在市外就医也同样能够获得赔付。据统计，2024年“穗岁康”市外赔付人次达2418人，赔付金额509.2万元，占赔付金额1%。
“一站式”赔付比例达97%，市外也能赔
作为率先试点落地的全国城市定制型普惠医疗补充保险，“穗岁康”创新实现理赔服务与医保同步“一站式”结算，首创试点提出“四不限”，即参保不限疾病、不限年龄、不限职业，理赔不限药品、病种目录。
2021年-2024年以来，“穗岁康”共为1471万多广州参保群众提供保障，为超过9.7万名患者减轻了高额医疗费用的负担。2025年度，“穗岁康”再次升级，推出未成年人、辅助生殖支持暖心待遇、持续参保未获赔人群提升待遇一赔付比例，并提出二次补偿方案，得到参保人群普遍认可。
根据2024年度理赔报告，“穗岁康”全年赔付金额5.3亿元，赔付案件19.1万件。其中，获赔人员人均赔付1.7万元，年度累计赔付最高104.4万元，单次住院赔付最高94.6万元。2024年“一站式”理赔案件超18.5万件，占赔付比例的97%。
据悉，目前广州有超过2400家医保定点医疗机构支持“穗岁康”的“一站式”理赔结算服务，参保人在出院时可实现与医保统筹同步结算，无需另外提交申请或垫付医药费。具体来看，越秀区、天河区和白云区的定点医疗机构“一站式”结算理赔金额分别位列前三，其中越秀区占总赔付金额的36.5%。对于部分在市外就医的参保人，可以采用“零星理赔”的方式，另外提交相关就医资料申请报销理赔。
疾病年轻化，20岁-40岁人群赔付比例提升
年报数据显示，“穗岁康”2024年住院、门特以及门诊三项就医赔付金额占比分别为86.8%、11.8%和1.4%。“穗岁康”相关负责人表示，“穗岁康”责任待遇覆盖多种就医情形，重点解决参保人因住院产生的医保内自付费用和医保外自费费用，切实为市民减轻医疗费用的经济负担。
1岁的L宝宝去年因造血干细胞移植状态，通过“穗岁康”获赔2.9万元。她也是2024年度获赔年龄最小的参保人。广州日报新花城记者了解到，“穗岁康”已为广州43.4万未成年人提供保障，赔付总金额3412.9万元。从各年龄段赔付情况来看，31-50岁和51-70岁年龄段的赔付金额占比分别为19.1%、40.9%，占据赔付金额的“半壁江山”，而0-18岁年龄段的赔付金额占比也达到了8.3%。
值得关注的是，2024年“穗岁康”参保人群中，20岁-40岁人群赔付金额及人次均有所上升，其中赔付金额同比增长18.6%，赔付人次也从10.3%上升到11.2%。相关负责人表示，80后、90后群体面对职场和生活的双重压力，重疾发生率仅次于老年人这一年龄段，显示疾病趋于年轻化。
文/广州日报新花城记者：赵冬芹
广州日报新花城编辑：李光曼
