记者1月2日从广东省医疗保障局获悉,《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》(下称《办法》)正式印发,将自2025年2月1日起执行,为全省开展按病种分值付费提供主要政策依据。
不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标
根据《办法》,广东完善按病种分值付费的工作机制,实施区域总额预算。广东医保实施市级统筹,坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则,以地级以上市为单位,做好医保基金区域总额预算管理,科学确定统筹区域内年度住院统筹基金支出总额,不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标,促进统筹区域内医疗机构之间公平竞争。
《办法》明确,各统筹地区医保部门编制年度可分配资金总额要以上年度按病种分值付费统筹基金实际支出为基础,综合考虑参保人员结构变化和就医情况、医疗服务水平、医疗费用增长等因素,年度可分配资金总额增长要与当地经济社会的发展水平相适应,增长率不得高于10%。
特殊病例数量不超过按病种分值付费结算人次的5‰
建立谈判协商机制和完善特殊病例单议机制是《办法》的亮点。
由医保行政部门牵头,各定点医疗机构代表组成专家评议组织,通过专家评议组织集体协商对有争议的病种、分值、权重系数等进行评议,提出意见和建议。充分发挥专家集体协商、论证功能,建立健全医保部门与医疗机构之间良性互动机制。
特殊病例是指住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病种分值付费标准支付的住院病例。由医疗机构申请按特殊病例结算的病例,一般以统筹地区或单个医疗机构为单位,病例数量不超过按病种分值付费结算人次的5‰。
《办法》建立并完善特殊病例单议机制。特殊病例可由定点医疗机构通过国家医保信息平台或线下方式提出申请,医保部门组织专家评议组织对特殊病例进行评议,经审定符合规定的特殊病例可按项目付费或调整支付标准,解决医疗机构推诿重病患者或分解住院等问题。
按病种分值付费的病种目录库由核心病种、综合病种、基层病种、中医优势病种、床日病种、日间治疗病种、中医日间治疗病种等构成,当应用创新医疗技术等特殊病例累计达到一定数量并符合病种分组条件,经专家评议组织评议、统筹地区医疗保障行政部门审定后,可增补为病种目录库核心病种。
《办法》实施中医优势病种、中医日间治疗病种按病种分值付费,并适当提高以西医治疗为主增加特色中医治疗服务的住院病种分值,健全了广东中医特色医保支付政策体系,支持中医药传承创新发展,将激发医疗机构积极使用中医药治疗的内生动力,让参保患者享受到更多更好的中医特色诊疗技术。
文/广州日报新花城记者:何雪华