今年以来，各级医保部门强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。2024年6月-7月，国家医保局会同山西省医保局，运用大数据模型，对山西省部分城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索指向，对忻州市保德县德馨医院、代县和平医院，朔州市应县东城医院、济民医院、夕阳红华康医院进行了专项检查，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。
具体情况如下：
一、忻州市保德县德馨医院。经查发现，该院涉嫌存在伪造变造资料等欺诈骗保问题，以及过度诊疗、串换收费、重复收费、挂床住院、进销存不符等问题。比较典型的有：一是涉嫌伪造CT、X线摄影报告。该院无资质人员伪造放射科医师袁国新的签名出具CT、X线摄影报告，袁国新本人从未在该院工作，而是以每年3000元的价格收费“挂证”。二是涉嫌伪造超声报告。该院无远程超声诊断系统，在超声科医师王*娜未出诊期间，其他人员冒用王*娜医师签名出具报告。三是无资质人员开展诊疗服务并伪造医生签名。该院眼科主管护师高丰华长期按照固定模板下达医嘱、书写病历，并伪造医生郭*林、郭*光签名。
接到移交问题后，忻州市保德县医保部门中止该医院医保服务协议，决定追回医保基金197.03万元；对涉嫌骗保的问题已启动行政处罚程序。
保德县德馨医院
二、忻州市代县和平医院。经查发现，该院涉嫌存在本院职工虚假住院、伪造变造资料等欺诈骗保问题，以及挂床住院、过度诊疗等问题。比较典型的有：一是本院职工涉嫌虚假住院。该院37名员工在本院住院161次，平均每名员工住院近5次。其中，前台工作人员杨俊英（33岁）累计10次住院，多次住院病程记录时间和内容完全相同，治疗中现场采集的照片完全一致，该员工住院期间一直在岗工作，领取满勤奖。内科护士长边小艳（28岁）累计13次住院，住院病史前后矛盾，有的记载患有慢性浅表性胃炎、关节炎，有的记载无慢性病史。二是涉嫌伪造医学文书。该院在超声科医师李*华未出诊期间，由无资质人员伪造李*华签名并出具超声报告。该院检验报告签名均为县疾控中心医师陈*艳，但陈*艳从未在该院工作，实际是无资质人员冒名出具报告。三是涉嫌滥用抗生素过度诊疗。如部分患者病历显示体温正常、白细胞计数正常、胸片报告无急性炎症表现，但该院诊断为急性支气管炎，以头孢曲松、左氧氟沙星、克林霉素等高等级抗生素静脉注射为主要治疗方式。该院抗生素滥用现象严重，2023年以来，68%的住院患者接受了两种、三种高等级抗生素治疗，且多按最高或较高剂量联合给药。该院还存在给患者返还现金诱导住院等问题。
接到移交问题后，忻州市代县医保部门解除该医院医保服务协议，决定追回医保基金损失241.67万元；对涉嫌骗保的问题已启动行政处罚程序。
代县和平医院
三、朔州市应县东城医院。经查发现，该院涉嫌存在伪造变造资料等欺诈骗保问题，以及低标准入院、串换收费、挂床住院、进销存不符等问题。比较典型的有：一是涉嫌伪造医学文书。该院无资质人员池彩云，通过模板编写病历并伪造医师签名，病历内容相似度90%以上。二是涉嫌串换项目。该院将驼奶蛋白粉串换为西药申请医保结算。三是涉嫌挂床住院。该院存在每日住院患者人数超出开放床位数的情况。四是无资质人员提供服务。该院无检验资质的人员提供检验服务并出具报告，无执业药师资格的人员提供药学服务。
接到移交问题后，朔州市应县医保部门对该医院作出行政处罚，追缴医保基金235.6万元，中止该医院医保服务协议。
应县东城医院
四、朔州市应县济民医院。经查发现，该院涉嫌存在虚构医药服务项目、低标准入院、挂床住院、进销存不符等问题。比较典型的有：一是涉嫌虚构服务项目。中医治疗室无在用针灸针，甚至仪器操作人员请假期间，收取电针、穴位贴敷治疗等费用。二是涉嫌挂床住院。多名登记在院患者实际未住院接受治疗。三是提供餐补诱导住院。该院给住院患者发放餐票，患者可以到医院指定饭店就餐，每餐自付3元，其余费用由医院补贴。
接到移交问题后，朔州市应县医保部门对该医院作出行政处罚，追缴医保基金299.05万元，中止该医院医保服务协议。
应县济民医院
五、朔州市应县夕阳红华康医院。经查发现，该院涉嫌存在虚构诊疗服务、伪造变造资料等欺诈骗保问题，以及过度诊疗、挂床住院、低标准入院、重复收费、进销存不符等问题。比较典型的有：一是涉嫌虚构诊疗服务。该院放射科数字化摄影仅183份，但收费数量达496份，部分患者实际未接受检查但被收取费用。检验科无尿检仪器，凭空出具报告收取尿液分析费用。二是涉嫌伪造医疗文书。无资质工作人员冒用放射科医师乔*兴名义出具影像学检查报告。工作人员使用病历文书、X线摄影检查报告、检验报告、医嘱治疗等电子模板补写病历，不同患者病历内容高度雷同，体温、呼吸、血压、脉搏等生命体征数据几乎完全一致。三是“车接车送”诱导住院。该院主动派车到附近村庄招揽并接送群众到医院住院。
接到移交问题后，朔州市应县医保部门对该医院作出行政处罚，追缴医保基金39.17万元，中止该医院医保服务协议。
应县夕阳红华康医院
同时，国家医保局指导地方医保部门加强与有关部门的协同联动，将问题线索移交公安、卫生健康、市场监管等部门处理。公安机关第一时间入驻5家医院，目前已全部开展立案侦查，依法对5家医院若干名涉案人员采取刑事强制措施，部分人员现已被提请批准逮捕。卫生健康部门对涉事的5家医院及相关医务人员分别处以吊销医疗机构执业许可证、吊销医师执业证书等行政处罚。下一步，医保部门将持续加强与公安、卫生健康等部门的贯通协同，强化线索排查和案情通报，多部门、多维度严查严打欺诈骗保行为。
医保基金监管以大数据筛查线索为抓手，实现对欺诈骗保存量问题的精准打击。这些问题不仅严重侵蚀医保基金安全，也严重损害人民群众生命健康，产生极其恶劣的社会影响。对这些问题的深入挖掘，彰显了医保部门对欺诈骗保“零容忍”的鲜明态度和从严打击的坚定决心。大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。各定点医药机构要引以为戒，切莫伸手！法网恢恢、疏而不漏，医保基金监管“利剑”高悬，任何窥视基金、妄图骗保的不法行为，都将被绳之以法！
