“治疗重症肌无力的艾加莫德被纳入医保目录，给我们减轻了很大负担。”一位重症肌无力患者看到日前公布的国家医保药品目录后，激动地说。
医保谈判“一毛一分的拉锯”，背后映射的是一笔“民生大账”。国家医保局医药管理司司长黄心宇在2023年12月13日召开的国家医保药品目录调整新闻发布会上介绍，本次调整后，目录内药品总数将增至3088种，慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平进一步得到明显提升。叠加谈判降价和医保报销因素，预计未来两年将为患者减负超400亿元。
从医保谈判代表“灵魂砍价”，到“国家队”推进药品和医用耗材集中带量采购；从跨省异地就医直接结算，到全国医保用药范围基本统一。越来越多元的医疗保障措施，最大限度守护广大人民群众身体健康和生命安全，彰显“民生温度”。
小小一粒药 惠及千万家
“虽然降了两分钱，但按照5.52元的价格计算，一天要两片，一个月就330多元，一年就有3000多元，希望企业考虑医保基金的承受能力。”在2023年11月18日医保目录药品谈判现场，围绕一款治疗糖尿病的国研原创新药，医保局谈判组再现“灵魂砍价”。
2023年11月18日医保目录谈判现场。网络截图
5.54元、5.52元、5.49元、5.39元——从第一轮报价开始，围绕微小的价格幅度，医保谈判代表和企业谈判代表展开多番“PK”，最终在第四轮谈判成功。
小小一粒药，不仅连着民生关切，也影响着企业发展。在坚持“保基本”的前提下，国家医保局将创新药以合理价格纳入医保目录，并支持加快临床应用。2023年，25个创新药参加谈判，谈成23个，成功率高达92%。截至2023年10月底，纳入监测范围的协议期内谈判药品，医保基金累计支出2447亿元，带动相关药品销售额3540亿元。
“通过谈判，创新药的价格趋于合理，患者的可负担性大幅提高，药价惠民与医药创新之间取得‘最大公约数’，医保药品谈判也更可持续。”中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长金维刚说。
“明明是医保报销目录内的药，为什么在医院买不到？”针对医保药品“进院难”问题，2021年5月，国家医保局会同国家卫健委出台《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，将定点零售药店纳入医保谈判药品的供应保障范围，并实行与医疗机构统一的支付政策。定点零售药店服务灵活、分布广泛，将其与定点医疗机构形成互补，从而增加药品供应渠道和患者用药选择，助力国家医保谈判药品顺利落地。
数据显示，截至2023年10月底，2022年版药品目录协议期内谈判药品在全国23.92万家定点医疗机构配备，其中定点医疗机构和定点零售药店分别为6.67万家和17.25万家。
此外，2023年国家医保局还开展了两批国家组织药品集采，覆盖80种药品，平均降价57%，开展人工晶体和运动医学类耗材集采，平均降价70%……
“通过压缩药品耗材流通过程中不合理的水分，把有限的资金用以支付更具性价比的产品、服务和研发等方面，实现了医保的战略性购买。”武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长王健对记者表示。
金维刚则建议，要继续加大“国谈”和集采力度，通过以量换价大幅度降低医保药品和耗材价格。
数据多跑路 服务更便民
“线上就可以办理异地就医备案，两地都可以报销，不用来回折腾。”从北京到山西，物理距离600多公里，但医保报销线上零距离，让常年两地跑的孙大妈非常省心。
国家医保服务平台“异地就医”备案申请界面。
我国跨省流动人口高达1.25亿，异地就医需求不容忽视。为尽可能让百姓“少跑腿”，2023年1月1日，跨省异地就医直接结算正式实施，参保人可在备案地和参保地双向享受待遇。同时，随着全国医保用药范围基本统一，异地就医费用结算效率进一步提高。
针对医保关系转移接续、异地就医备案等痛点堵点，国家医保局发布16项医保服务便民措施，通过减环节、优流程、优服务、一站办、减跑动，让群众享受更便捷、高效的医保服务。2023年12月1日起施行的《社会保险经办条例》，进一步完善了医保政务服务清单。
不仅如此，作为打通医保领域全流程便民服务的一把“金钥匙”，由全国统一医保信息平台签发的身份标识——医保码，帮助民众解决了不少看病缴费难题。
“实体卡消磁了不用急，扫一下这个二维码，激活电子医保卡马上就可以用。” 正在北京市第一中西医结合医院看病的周晓茜（化名）说，幸亏有了医保码，不需要携带实体卡即可挂号就诊，用医保结算。
最新数据显示，自2019年11月首个医保码激活以来，医保码累计激活超10.8亿人、覆盖超80万家定点医药机构，全国超7成医保政务服务实现全程网办，居民参保登记等8项高频事项实现“跨省通办”。
为保障电子处方顺畅流转，国家医保局指导各地依托全国统一的医疗保障信息平台，落地应用医保电子处方中心。目前全国所有省份均已启动医保电子处方中心的部署工作，近20个省份正式上线应用，推动实现电子处方在医药机构的顺畅流转，满足参保人使用医保电子处方购药的需求。
王健表示，医保信息化的成果在优化报销流程、提高效率和降低费用、改善就医体验等方面得以体现。让数据多跑路，让百姓少奔波，这不仅提高了患者的满意度，也成为继续改进医保服务的方向和推动力。
“通过国家医保信息平台实现医保大数据汇集，也为医保公共服务、医药耗材集采、支付方式改革、基金监管等提供了强大的信息系统支持。”金维刚强调。
守住“救命钱” 监管更有力
2023年12月，一则“三甲医院被举报向患者超收21万多元医疗费”的消息冲上热搜。安徽省医疗保障局就此发布情况通报称，芜湖市第二人民医院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。
医保基金是老百姓“看病钱”“救命钱”。要让百姓“有病能就医，就医能报销”，必须加强医保基金监管，坚决守住医保基金安全底线。据统计，2023年共计检查核查75万家医药机构，处理36.3万家，追回医保基金171.5亿元。
飞行检查是医保基金监管的一把“利剑”。聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域，2023年度国家医保基金飞行检查先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等多地开展工作。
不少省份也参照国家模式开展了省级飞行检查，2023年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。
在日常监管中，考虑到医保基金监管点多、线长、面广，要织牢织密监管网，大数据等信息技术赋能必不可少。2023年我国在11个省区市和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点，同时进一步积极推进智能审核和监控工作，上半年全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。
“各地区在打击医保欺诈骗保方面都取得了显著的突破和进展，其中包括积极参与大数据应用监管，认真完成大数据线索核查任务。这些线索涵盖各类欺诈骗保行为，包括虚假住院、医保药品倒卖、医保电子凭证套现等。”王健说，大数据应用监管的突破在于它能够更全面地筛查和分析医疗数据，不仅有助于及时发现问题，还能提高监管的准确性，确保医保基金的合法使用。
“坚决以‘零容忍、出重拳、严打击’的态度整治欺诈骗保行为。” 王健建议，通过医保信用评价机制、支付方式改革、临床路径管理等手段，引导医疗机构主动规范诊疗行为，净化行业生态。
记者 乔业琼、杨迪 实习生周雪
