“穗岁康”作为广州市推出的由政府指导、商业运作的商业补充健康保险，通过社会医疗保险和商业健康保险的有效互补衔接，充分发挥商业健康保险在减轻人民群众自费和重大疾病医疗费用负担上的重要作用，进一步促进广州多层次医疗保障体系高质量发展。
今年5月发布的《广州市医疗保障局2023年工作总结和2024年工作计划》提出，要继续深化“穗岁康”和长期护理保险试点，持续优化完善多层次医疗保障制度体系。《广州医保出台支持创新医药发展二十一条措施》也提出，深化“穗岁康”商业补充健康保险试点，对自费药品不限病种范围、不限药品品种按规定纳入保障，对符合条件的国谈药品、创新药品在待遇上予以倾斜，发挥城市型定制普惠型商业补充保险作用。
“穗岁康”相关负责人表示，“‘穗岁康’不仅在重大疾病医疗费用方面为群众减轻负担，也为不少需要日常持续治疗的特殊人群的患者提供了一定的经济补偿”。对1型糖尿病小患者、严重精神障碍患者、见义勇为人员等特殊群体设定优惠待遇，是“穗岁康”社会责任感的具体体现。
“糖宝宝”就是“穗岁康”长期提供待遇保障的人群之一。他们需要每天多次注射胰岛素控制血糖，医生建议最优的治疗方法是使用胰岛素泵进行治疗。胰岛素泵便于携带，只需设定好正确的用量，患儿只需轻轻一摁便可完成用药，操作十分方便，可有效提高患儿的生活质量。由于胰岛素泵及相关耗材均未纳入医保，近10万元的胰岛素泵费用和每年3万元的相关耗材费用让许多并不富裕的家庭难以负担。
据悉，按照“穗岁康”待遇四中的特定被保险人医疗费用补偿待遇之一的“特殊医用耗材费用补偿”，18周岁以下的被保险人，经三级定点医疗机构内分泌专科副主任及以上医师开具诊断证明患有1型糖尿病的（俗称“糖宝宝”），在定点医疗机构及指定药店购买胰岛素泵主机及相关耗材所产生的费用中，个人负担费用由“穗岁康”支付70%。其中，胰岛素泵主机最高支付限额4.2万元。被保险人3年内限报一次，使用胰岛素泵相关耗材费用最高支付限额3250元/季度。综合起来，“穗岁康”的待遇四为“糖宝宝”家庭整体减轻80%的经济负担。
“从来没有想过，买胰岛素泵还可以‘报销’，之前图便宜买的胰岛素泵突然出故障了，今年我用了不到原来四分之一的钱给女儿升级成质量更好的胰岛素泵（主机）了。”张女士的女儿今年12岁，6年前她发现女儿的体重骤降了5斤，还出现容易口渴、多尿等症状。后来她带女儿去医院检查，结果女儿被确诊为1型糖尿病。“1型糖尿病是一种需要终身依赖胰岛素治疗的慢性疾病，日常需要通过皮下注射或胰岛素泵注射胰岛素，来避免严重的低血糖发生和预防糖尿病并发症。”
为了保证女儿的生活质量，减少对学习和生活的影响，张女士最后决定选择胰岛素泵疗法，胰岛素泵可模拟人体胰岛素的生理性分泌模式，定时输注基础量胰岛素，更平稳地控制血糖。“一个胰岛素泵（主机）就四五万元，加上每个月的导管、试纸等耗材费用，都是一笔不小的费用。”考虑到家庭情况，6年前她为女儿选择的是一款实惠的胰岛素泵。
今年3月，原来的胰岛素泵突然出现机械故障，也过了质保期，张女士就想给女儿换一台新的，就去“穗岁康”指定药店为女儿选购性价比更高的胰岛素泵主机。“当时我们看到一款大品牌的胰岛素泵，售价是6万元/台，由于购买有优惠，再加上‘穗岁康’报销70%，实际上我们只用支付1.2万元就可以换新。”只用了旧版不到四分之一的价格，就买到性能更好的胰岛素泵，张女士一家都觉得非常惊喜。她表示，之前胰岛素泵所用的耗材就有用“穗岁康”报销，并且去指定药店购买耗材可以享受买一送一的优惠，一个季度大概3000元，“购买主机还可以报销这么多，真的是为我们省了一大笔钱，真的非常感谢‘穗岁康’，做父母的都知道，能让自己轻松，孩子幸福，这其中有多难。”
据悉，“穗岁康”除了对‘糖宝宝’的胰岛素泵及所用的耗材报销不设免赔额，对指定精神分裂症患者使用长效针剂同样不设免赔额，而且100%的报销比例，不设年度最高支付限额，让有需要的严重精神障碍患者能用得上、用得起长效针剂，有效控制病情，提高生活质量。按照“穗岁康”待遇四中的“指定精神分裂症患者使用长效针剂费用补偿”，被保险人属于本市卫生健康部门认定的精神分裂症患者长效针剂治疗名单内的不规律服药或3级以上精神分裂症患者，确因病情需要使用棕榈酸帕利哌酮注射液或棕榈帕利哌酮酯注射液等治疗发生的长效针剂药品费用，个人负担部分由“穗岁康”支付100%，实现“零自付”。
文/赵冬芹
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