广州试点创新药械入商保发布六款“穗新保”衔接医保同步结算

2025-03-25 21:13 来源:大洋网

如何让一大批创新药械“买得到用得上”？如何让“港澳药械通”惠及更多患者？医保助力赋能，广州又有先行先试的重磅新举措。

3月25日下午，广州市推动创新药械纳入商业健康保险保障试点工作启动会召开。六款普惠性质的“穗新保”系列商业健康保险产品发布，标志着广州在探索多层次医疗保障模式上又迈出重要一步。这6款政府搭台、医院参与的商业健康保险，以保障创新药械为主、各具特色，覆盖了大部分《广州市创新药械产品目录》和广东省港澳药械通相关目录的产品，以及部分国际新药，并依托国家医保信息平台，在广州22家试点医院实现与医保衔接、一站式同步结算。

记者了解到，其中部分刚进入临床不久的高值创新药械，目前暂未进入医保，“穗新保”的推出，助力广州生物医药产业创新发展，推动创新药械入院使用，满足了就医患者对创新药械的医疗需求，为市民看病就医保障提供了更多选择、更便捷服务，使群众就医费用负担进一步减轻。

政府搭台：六家商保“上新”、覆盖两大创新目录超过百种高值药械

广州市医保局负责人介绍，本次试点工作创新构建了“政府搭台、医院参与、商保运营”的协同机制，推出“穗新保”一系列试点商保产品6款，确保覆盖创新药械，又提供差异化的升级服务。

记者梳理发现，“穗新保”覆盖的药械范围涵盖广州创新药械目录和广东省港澳药械通目录中的超百种产品，从覆盖人群到投保门槛、保障范围、保障内容和待遇等各维度都给市民提供了广泛的选择。比如，投保人群覆盖了广州职工医保、城乡居民医保个人群参保人；从0岁至100周岁不同年龄人群均能找到可投保产品；投保费用根据保障内容不同，从69元到1000余元不等。保障范围也从一般医疗、特定疾病到恶性肿瘤均有涉及，保额方面，有产品最高保额达到500万元。持续数年获得市民关注的商业健康补充保险“穗岁康”承保方本次也加入上新行列，推出衔接“穗岁康”的创新药械保。而其中某款衔接广州职工医保的产品，则对参保人提供基本医保目录内年免赔8000元后赔付高达90%比例和创新药械年免赔1万元后赔付50%的待遇，“这也是为满足企业需求，为广州吸引创新人才贡献力量。”相关负责人表示。

记者还从商保企业获悉，目前各系统数据对接已经陆续完成，预计在4月1日起市民就可以启动购买“穗新保”。

衔接医保：同步结算零跑腿、医保个账可买“穗新保”

“穗新保”另一项重大举措是，依托国家医保信息平台，将在试点医院实现“医保+商保”一站式同步结算，可提供“商业保险创新药械结算清单”，与医保结算清单一样，商保理赔金额一目了然，市民只需直接支付医保和商保报销后的个人自付部分，不需要再像以往一样，额外跑腿办理商保报销，省力高效。

商保公司代表表示，本次试点工作直击行业痛点，破解了三大难题。由广州医保牵头的政府部门主动搭建平台，减少对接成本，使企业、医疗机构和就医患者之间沟通更顺畅；通过技术赋能实现商保“无感”结算，符合“穗新保”理赔条件的就医费用在试点医院自动触发结算，极大提升效率，令理赔更便捷。同时，广州市职工医保参保人还可以使用医保个人账户购买“穗新保”甚至为直系亲属支付保费，同时在医保支付、考核评价等方面对试点医疗机构使用创新药械予以政策支持。

医院参与：22家各级医疗机构接入系统

广州市医保局介绍，本次广州共有22家省部属、市属、区属医疗机构参与试点，构建起覆盖创新药械临床应用服务体系。

广东省人民医院副院长袁向东介绍，近年来包括港澳药械通目录内药械的一系列创新药械已经在该院耳鼻喉、心内科、内分泌科等多个科室得到积极推广使用，临床患者对治疗效果反响良好。作为“穗新保”的首批试点医院之一，该院已经完成了流程改造，进行了相关数据对接，打通结算流程，致力实现数据多跑腿，群众少跑路，接下来将继续完善系统建设，助力患者便捷结算。

记者也从南方医科大学珠江医院等多家试点医院了解到，目前系统接入、数据对接等工作已经基本完成。

广州市医保局表示，未来将继续深化政、医、企多方合作，推动更多优质创新药械纳入保障范围，让更多定点医疗机构参与进来，不断完善配套措施，切实降低参保群众医疗负担，为推动创新药械产业发展、满足群众多样化医疗需求贡献更多“广州智慧”。

22家试点医疗机构名单

1 中山大学附属第一医院

2 中山大学孙逸仙纪念医院

3 中山大学附属第三医院

4 中山大学附属第三医院岭南医院

5 中山大学附属第六医院

6 中山大学中山眼科中心

7 中山大学肿瘤防治中心

8 中山大学附属口腔医院

9 南方医科大学南方医院