家庭医生接诊患者随访复查。
昨日是第14个“世界家庭医生日”，今年的主题是“健康控体重 健康长相伴”。据广东省卫生健康委发布的最新数据，目前广东全省共组建家庭医生团队数1.89万个，6.38万名家庭医生正在为5800多万签约居民（户籍人口、常住居民）的健康保驾护航。广东家庭医生签约服务有哪些新进展、好做法？居民在其中得益如何？连日来，记者现场走访广东东莞、广州多个社区卫生服务中心，深入了解广东省家庭医生签约服务高质量发展迈出的一个个坚定步伐。
稳定“牵手”，个性化诊治高血压糖尿病
5月15日上午，67岁的“新莞人”游先生进入广东东莞石龙镇社区卫生服务中心门诊主任、家庭医生谌萍的诊室，“护士通知我来复诊”，他递上《慢病随访表》，坦言活动量大时会有点胸闷。“从指标看，血压控制得不错，但体重仍然超标”，谌萍仔细了解他的饮食、运动、烟酒控制等情况后，叮嘱他减少饭量，多吃青菜，坚持运动、规律服药等。
“一般情况看诊三五分钟解决问题，但高血压、糖尿病这样的慢病诊中服务时间需要七八分钟，不能开了药就让患者走。”谌萍说，中心共有35支家庭医生团队，她带领其中一支团队，由医生、护士、药师和公卫医生组成，服务着1800多名签约居民，高血压、糖尿病等老年人常见慢性病是团队医防融合的重要内容。
门诊结束，谌萍马上带着团队出发，为糖尿病患者吉先生送医上门。“患者不慎摔倒，腿部骨折，行动不便，慢病随访耽误不得”，她说，这次上门，除了常规的血糖检查与用药指导外，还专门请中医师同行，为他做康复理疗。
石龙有着14.47万常住人口，家庭医生签约覆盖得不错，截至4月30日，累计签约8.45万人，重点人群的签约率90%，其中65岁以上老年人签约家庭医生的有10709人，签约率约八成半，超过三成老人接受规范有效的健康管理。
石龙镇社区卫生服务中心主任黄文忠介绍，到今年第一季度，共有9465名高血压患者、3573名糖尿病患者接受慢病防治规范管理，就诊随访率为99%，控制达标率分别为82%、72%。“我们通过家庭医生与患者建立稳定的服务关系，制定个性化的治疗方案。”黄文忠说。
社区筛查，助力防治肝癌
王女士是东莞寮步镇人，记者在寮步镇社区卫生服务中心碰到了来复诊拿药的她。
“我签约了家庭医生团队，去年9月，团队给我打了几次电话，提醒我做一下免费的肝炎筛查。”王女士回忆说，当时只是想着中心离得近，“来就来吧，没想到真查出问题来”：扎手指初筛发现乙肝表面抗原阳性，进一步抽血检测确定是乙肝病毒携带者，“于是我就进了肝病社区防治项目，现在各项指标基本恢复正常了。”王女士庆幸得到早诊早治。
“尝到甜头”的她，还动员3位家人来筛查，证实没有异常才放下心来。作为工厂的部门主管，王女士还动员500名工友加入肝病防治的队伍里。
据介绍，探索医防融合医院社区一体化的社区慢性肝病防治模式，正是寮步镇社区卫生服务中心的家庭医生服务亮点之一。记者探访了设置在中心的“彩虹小屋”，即社区慢性肝病防治工作室，在这里，居民在就诊、体检、慢病“年检”等过程中，可在知情同意的基础上进行肝病免费筛查。
据统计，该项目对寮步镇18至65岁的常住居民开展肝病筛查，2023年6月至2024年4月，共筛查肝病有效人数6.39万人（其中阳性患者6122人），筛查阳性率为9.58%，已完成评估2540人，发现肝癌高危人群33人，中危人群533人，低危人群1974人，均由家庭医生团队和肝病小组按要求进行临床分层监测干预和随访。
值得一提的是，中心还建立了肝病名医诊室，医院专家每周固定到中心坐诊，并开展疑难病例会诊。
居民体验5G智能体检车。
加入医生“朋友圈”，体检复诊都有提醒
“跟家庭医生签约了，每年的免费体检有人通知，高血压、糖尿病吃着药，还有人跟进复诊，看病转诊很方便，还很省钱。”在近日举办的世界家庭医生日活动现场，65岁的陆阿姨与老友一起参加，笑着说“对滨江街社区卫生服务中心家庭医生签约服务很满意”。
滨江街社区卫生服务中心副主任、中医全科副主任医师吴林胜介绍，滨江街约有6.7万常住人口，其中老年人1.3万人，占比近20%，老年人对于医疗服务的需求比较大，“与家庭医生签约后，我们提供三项‘增值服务’，包括朋友式服务、集团式服务和中医特色服务。”
在滨江街，签约一名家庭医生就相当于交了一名医生朋友。比如吴林胜团队里的周医生，签约服务1000多名儿童，周医生与这些孩子的家长一一加上微信，时刻细致服务居民；来自市中医院、海珠区妇幼保健院相关专科主任加入团队，定期到社区开诊。“我们还搭建起区域医疗资源共享平台，签约居民在社区能以一级收费标准享用二级检查项目，比如CT、MR还有胃镜检查等，今年我们中心就有233人享受这项服务，医疗花费减少了10%。”吴林胜说。
记者发现，在广州，专科医生尤其是三级医院专科医生加入社区卫生服务中心家庭医生团队正成为一股潮流。家庭医生已不限于全科医生，内、外、妇、儿、中医等临床专业医生均已参与其中。南方医科大学中西医结合医院医务科科长蔡红兵介绍，从前年开始，南方医科大学中西医结合医院加入家庭医生签约工作，目前已跟海珠区包括凤阳、赤岗等街道的八个社区卫生服务中心进行了签约，40多位专科医生加入了家庭医生团队，服务60多万居民。
数说广东家庭医生
1.89万个
截至2023年底，全省共组建家庭医生团队数1.89万个，具有家庭医生6.38万名，其中2.71万名全科医生、1.84万名专科医生参与家庭医生服务团队。
5800多万名
2023年，全省有5800多万居民签约家庭医生。
2205家
2023年，广东省内2205家基层医疗卫生机构在提供基本公共卫生和基本医疗服务的同时，还根据居民健康需求提供运动处方、饮食建议。
30%
广东省内二级及以上医疗机构在医院常规放号周期前，预留本机构30%的门诊号源给医联体（县域医共体、专科联盟）内基层医疗卫生机构的家庭医生（团队），其中专家号源不低于预留号源数量的30%。2023年，全省共有514家二级以上医院向辖区基层机构预留号源。
文、图/广州日报全媒体记者何雪华、梁超仪 通讯员粤卫信
