记者1月2日从广东省医疗保障局获悉，《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》（以下简称《办法》）正式印发，将自2025年2月1日起执行，为全省开展按病种分值付费提供主要政策依据。
根据《办法》，广东完善按病种分值付费的工作机制，实施区域总额预算。广东医保实施市级统筹，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以地级以上市为单位，做好医保基金区域总额预算管理，科学确定统筹区域内年度住院统筹基金支出总额，不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标。
《办法》明确，各统筹地区医保部门编制年度可分配资金总额要以上年度按病种分值付费统筹基金实际支出为基础，综合考虑参保人员结构变化和就医情况、医疗服务水平、医疗费用增长等因素，年度可分配资金总额增长要与当地经济社会的发展水平相适应，增长率不得高于10%。
建立谈判协商机制和完善特殊病例单议机制是《办法》的亮点。《办法》明确，由医保行政部门牵头，各定点医疗机构代表组成专家评议组织，通过专家评议组织集体协商对有争议的病种、分值、权重系数等进行评议，提出意见和建议。
特殊病例是指住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病种分值付费标准支付的住院病例。《办法》建立并完善特殊病例单议机制。特殊病例可由定点医疗机构通过国家医保信息平台或线下方式提出申请，医保部门组织专家评议组织对特殊病例进行评议，经审定符合规定的特殊病例可按项目付费或调整支付标准，解决医疗机构推诿重病患者或分解住院等问题。
《办法》明确，由医疗机构申请按特殊病例结算的病例，一般以统筹地区或单个医疗机构为单位，病例数量不超过按病种分值付费结算人次的5‰。
按病种分值付费的病种目录库由核心病种、综合病种、基层病种、中医优势病种、床日病种、日间治疗病种、中医日间治疗病种等构成，当应用创新医疗技术等特殊病例累计达到一定数量并符合病种分组条件，经专家评议组织评议、统筹地区医疗保障行政部门审定后，可增补为病种目录库核心病种。
什么是按病种分值付费
病种分值是医疗保障部门与定点医疗机构进行费用结算的标准。各统筹地区医疗保障部门依据历史数据，根据疾病轻重和不同治疗方式，通过测算，赋予每个病种分值。
按病种分值付费是指利用大数据、智能化技术，按照“疾病诊断＋治疗方式”遴选病种，通过历史数据赋予病种一定分值，在医保统筹基金支付本统筹地区住院医疗费用的总额预算内，医疗保障部门根据分值总和、点值计算、监督考核等情况对定点医疗机构进行付费的支付方式。
实施按病种分值付费是为了推动按照因病施治原则，实现合理收费、合理检查、合理治疗、合理用药，有效减轻参保人的负担。
（广州日报全媒体记者何雪华）
